Высказывавшиеся опасения, что западные санкции поставят крест на развитии российской телемедицины, пока не подтверждаются: наоборот, цифры статистики галопом скачут вверх. С 2023 г. Москва одной из первых в мире начала внедрять искусственный интеллект (ИИ) в диагностику: к примеру, введён специальный тариф в рамках ОМС на анализ нейросетями лучевых исследований. У пациента всё это может вызвать шок: получить консультацию у терапевта «по компьютеру» – это ещё куда ни шло. А вот когда компьютер сам начнёт ставить тебе диагноз и предлагать лечение... Как можно быть в нём уверенным? Неужели скоро живых врачей в поликлинике не останется?
Глаз-алмаз
Как уже рассказывали «АН», пандемия чрезвычайно разогнала спрос на телемедицину, под которой Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) понимает любое «лечение на расстоянии». Когда многие больницы перепрофилировались под ковидных пациентов, а шастать в поликлинику из-за любой простуды себе дороже, в США спрос на консультации врача по телефону или Интернету вырос за год аж в 60 раз. К тому времени в мире уже существовало более 40 телемедицинских компаний, стоящих более миллиарда долларов каждая. В них настолько верят инвесторы, что их капитализация может превышать годовой оборот в 50 раз.
Считается, что телемедицина родилась в 1905 г., когда голландский врач Виллем Эйнтховен умудрился отправить в другой город кардиограммы по телефонным проводам. До поры отрасль была падчерицей здравоохранения, услугами которой пользовались только в условиях крайней нужды. Например, когда нужно как-то лечить моряков или космонавтов, с которыми не полетишь на орбиту в соседней ракете. Интернет дал новые возможности, а специалисты отметили, что телемедицинские услуги для компаний могут быть дешевле традиционных в 10 раз. Уже в 2016 г. в США было проведено около 1, 25 млн телеконсультаций, а в Европе каждое третье обращение к врачу совершалось онлайн.
Естественно, самый бурный рост отрасль пережила в странах с преобладанием частной медицины. Там быстренько приравняли виртуальный приём к реальному, прописали стандарты. Но об эффективности такого лечения можно судить только в каждом конкретном случае. Когда врач не может вживую «пощупать» пациента, заглянуть ему в горло, а вынужден оценивать смазанное цифровое изображение – это не просто минус, это категорически неприемлемый халатный подход к лечению. С другой стороны, немало ситуаций, когда «щупать» не нужно, зато необходимо правильно трактовать результаты КТ или МРТ. Врачу районной больницы часто не хватает для этого знаний и опыта, а возможность привлечь по видеосвязи мнение медицинских светил – настоящее спасение.
Схожее применение телемедицины – второе мнение. У пациента нашли что-то серьёзное, назначили лечение антибиотиками. Но, прежде чем начать их принимать, он хочет подстраховаться – попросить оценить постановку диагноза и назначенное лечение врача со стороны. Эксперты даже посмеивались, что рынок телемедицины поначалу будет состоять из ипохондриков, подозревающих наличие у себя целого букета болезней.
Применение сетевых видеокамер позволяет организовать прямую трансляцию хирургической операции. А более опытный врач может дистанционно одёрнуть коллегу, если в его действиях наметилась ошибка. Аналогично фельдшер «скорой» по дороге в больницу может запросить совета корифея, если случай сложный. Для России это всё актуально особенно: дистанционная видеоконсультация дешевле поездки пациента в Москву для жителей Урала в 20 раз, жителей Якутии и Забайкалья – в 40 раз. Это даже без сопровождения медработником, без носилок, колясок и т.д.
По-прежнему главный вопрос – где и как внедрено новшество. Если под видом развития телемедицины продолжить дальнейшую оптимизацию здравоохранения, сокращать специалистов в поликлиниках, чтобы учить бабушек-пациенток рассказывать о болячках по скайпу, то до пенсии будет доживать ещё меньше россиян. Но вроде бы пока мы наблюдаем ответственные и осторожные шаги Минздрава.
Алгоритм спешит на помощь
В 2021 г. об опыте консультаций с врачами через Интернет упоминали 8% россиян, а в 2022 г. телемедициной воспользовались уже 10%. Чиновники столичного здравоохранения говорят о наличии таких алгоритмов, которые приближаются по точности к врачу. И внедряют их не от хорошей жизни.
Взять, к примеру, печального «рекордсмена» женской онкологии – рак молочной железы. Выявляют его традиционно поздно. А врачи говорят, что после 40 лет профилактическую маммографию нужно делать раз в два года. Кто всё это будет изучать и анализировать, если все женщины Москвы вдруг разом пойдут на скрининг? По правилам, каждое обследование должны оценить сразу два врача независимо друг от друга. А где их столько взять? Сегодня пробуют такую схему: пациент делает компьютерную томографию в поликлинике, результат автоматически попадает в Единый радиологический информационный сервис, где нейросети моментально анализируют медицинское изображение на наличие признаков патологий – наносят разметку и производят необходимые измерения. Живым рентгенологам уже проще формировать заключение по обработанным исследованиям. А если сложный случай, то оригиналы у них тоже есть.
Инновационные технологии используют в 150 медицинских организациях Москвы. Во время ковидной пандемии врачи быстро увидели их пользу: искусственный интеллект определял объём поражения лёгких с точностью до 94%. По словам директора Центра диагностики и телемедицины столичного департамента здравоохранения Юрия Васильева, никто в мире до Москвы так быстро не внедрял ИИ настолько широко – до 17 направлений. Всего в 2021–2022 гг. алгоритмы проанализировали более 1, 7 млн компьютерных томограмм, около половины – на признаки «короны». Общий объём обработанных нейросетями исследований уже превысил 8 миллионов. Более 40 сервисов ИИ помогают рентгенологам находить признаки рака лёгкого, остеопороза позвоночника, аневризмы аорты, ишемической болезни сердца, инсульта, лёгочной гипертензии, гидроторакса, плоскостопия и других заболеваний. Например, в НИИ скорой помощи имени Склифосовского нейросети еженедельно обрабатывают тысячи КТ‑снимков органов грудной клетки из цифрового облака системы городского здравоохранения. Многие пациенты и не подозревали, что у них аневризма.
Но внедрение телемедицины в регионах может сильно отставать от Москвы. Более того, Пензенская или Курганская область в обозримом будущем ничего подобного себе позволить и не сможет. Неслучайно разработанная Центром диагностики и телемедицины платформа HUB Telemed (там нейросети помогают анализировать лучевые исследования) пока востребована только в нефтедобывающем Ямало-Ненецком автономном округе. Хотя 75% от общего числа онлайн-консультаций с начала 2022 г. проводились за пределами Москвы и Подмосковья, 41% пациентов отрицательно о них отозвались. За последний год число недовольных выросло на 8%.
Проблема в том, что 90% нашего здравоохранения – это государство. А врач – не самостоятельное юридическое лицо, он может оказывать услуги только как сотрудник организации. И зачем главврачу какой-нибудь больницы соваться на толком не обследованное поле? Во время пандемии телемедицина ушла в «серую зону» и толком из неё не вернулась. Спрос на её услуги оказался столь велик, что врачи стали консультировать по Интернету залёгших на дачах пациентов за 500 рублей на свой страх и риск, не особенно утруждая себя юридической частью. Тем более тут же появилось предложение: «бумажные» медицинские конторы, предлагающие крышу консультирующим медикам. Многие врачи обращались к таким конторам, когда уже получили проблемы с контролёрами, чтобы заключить договоры задним числом.
Минздрав смотрит на «серую зону» сквозь пальцы, но не торопится открыть все шлюзы для телемедицины: де-юре в России врач может поставить диагноз только при очной консультации. То есть пациент должен прийти лично, врач его осмотрит, разработает план лечения. А уже корректировать его можно по скайпу. Коммерческие сервисы годами добиваются приравнивания очного приёма к заочному, но в 2021 г. Минздрав не поддержал проект Минэкономики по введению трёхлетнего экспериментального периода в области телемедицины. Документ помимо прочего разрешал постановку диагноза без очного приёма. В Минздраве даже собирали комиссию по этике, и вердикт медицинского сообщества однозначен: риск дистанционной постановки диагноза при первичном приёме существенно превышает пользу.
Зато Минздрав хочет разрешить медицинскую реабилитацию на дому с помощью дистанционных занятий. Наблюдать, как человек пытается снова начать ходить или делает гимнастику, можно и онлайн. Пациенту тоже удобно, что не нужно платить за выезд реабилитолога на дом. В министерстве не устают повторять, что в России 83 тыс. населённых пунктов, в которых проживает менее 100 тыс. человек, причём в большинстве из них нет даже фельдшеров. А потому до каждого ФАПа и населённого пункта важно довести оптоволокно, чтобы каждый россиянин был подключён к единому пространству телемедицины. Но сегодня в бюджете нет 50–100 млрд рублей на такую затею, как 15 лет назад, когда государство взялось обеспечить телефоном-автоматом каждую российскую деревню.
Если посмотреть на топ-10 врачей и специалистов телемедицины, которые были наиболее востребованы в 2022 г., по данным СберЗдоровья, то на первых местах терапевт, педиатр, психолог. Год назад психолога вообще не было в десятке, но при существующих правилах ему работать легче, чем онкологу: диагноз ставить вообще не обязательно, препараты тоже чаще всего не назначаются. Но ведь медицина – это не просто поговорить.