Что общего у человека с двигателем внутреннего сгорания? Почему одни люди токсичнее других? Какие газы лечат, а какие калечат? Как водород может помочь от последствий ядерной бомбардировки? Что значит сделать пересадку лёгких смертельно больному пациенту? И как норвежские астматики становятся олимпийскими чемпионами? Об этом главному редактору «Аргументов недели» Андрею УГЛАНОВУ рассказывает академик РАН, основатель НИИ пульмонологии, профессор, доктор медицинских наук Александр ЧУЧАЛИН.
Токсичные люди
– Совсем недавно состоялся конгресс пульмонологов, где рассматривался вопрос применения медицинских газов. Что это за газы такие?
– Одной из задач нашей группы экспертов, которая готовила этот конгресс, как раз и было дать чёткое определение, что такое «медицинские газы». Под ними мы понимаем те газы, которые участвуют в обмене веществ человека. Ну, скажем, кислород. Он обеспечивает энергетический баланс человеческого организма. Он поступает через дыхательную систему, транспортируется кровью и доходит до митохондрий, где и реализуется его энергетический потенциал.
Второй газ, который участвует в циркуляции крови, – это оксид азота. Он регулирует движение крови через артериолы, капилляры и венулы. Это очень важная функция. В случае с ковидом одна из причин, которая приводила к такой большой смертности, заключалась в том, что в мелких сосудах образовывались тромбы и нарушалось кровообращение именно в микроциркуляторном русле. Оксид азота также регулирует склонность крови к коагуляции, то есть к образованию тромбов.
Третий газ, который можно назвать медицинским, – это водород. Он вырабатывается в организме человека. В первую очередь в желудочно-кишечном тракте. Водород играет очень важную роль в регуляции кислотно-щелочного баланса. Он определяет уровень гомеостаза, обладая ярко выраженными антиоксидантными свойствами. Это один из самых совершенных из созданных природой антиоксидантов. Равных ему по таким свойствам не существует.
– Всего три?
– Есть ещё два газа, которые вырабатываются в организме человека, но не являются лечебными. Это монооксид углерода, то есть угарный газ. Да, человек, как двигатель внутреннего сгорания, выделяет угарный газ. Только очень немного. Он образуется в организме при распаде эритроцитов. Эритроцит живёт приблизительно сто дней и гибнет. При его распаде выделяется небольшое количество угарного газа. Но есть люди, у которых выделение угарного газа находится на высоком уровне. Это токсичные люди в прямом, а не переносном смысле слова. Соответственно, медицинским газом угарный не является. Наконец, последний газ, который вырабатывается нашим организмом, это сероводород. Он также не применяется в медицинских целях.
– Это тот самый газ с неприятным запахом, который бурлит у нас в животе?
– Да, он самый. Это продукт работы микробиоты кишечника, которая активно участвует в образовании этого газа, необходимого для функций желудочно-кишечного тракта.
– Прошлым летом был случай, когда один очень богатый бизнесмен для каких-то медицинских целей пользовался ксеноном, от которого отравился и скончался. Для чего ему понадобился ксенон?
– Не менее нашумела история с несоблюдением нашими спортивными организациями требований Всемирного антидопингового агентства WADA, что сильно ударило по нашему спорту. Агентство давно выдало заключение по поводу ксенона: этот газ нельзя применять для человека. К медицинским газам он не относится. Почему коллеги в Москве пошли на применение запрещённого газа, пусть останется на их совести. Права назначать человеку ксенон у них не было. Хотя известно, что есть у ксенона некоторые свойства нейролептического характера и был в медицине один этап, когда разрабатывали наркозные аппараты с применением ксенона. Это делали учёные из Чехословакии. Но в последующем это не получило развития. Более того, было специальное заседание экспертной комиссии, на которой было запрещено применять ксенон при лечении человека.
Салон без прейскуранта
– Это интервью проходит в необычном кабинете, который называется «респираторным салоном». Для меня слово «салон» ассоциируется с местом, где женщины наводят красоту. Но мы находимся в знаменитой 57-й клинике! Здесь же НИИ пульмонологии. Что это за салон такой?
– Путь к этому учреждению занял долгих 25 лет. Эти четверть века я работаю с медицинскими газами. Сначала это была борьба за то, чтобы наша страна получила медицинский кислород. Обратите внимание – именно медицинский. Ранее применялся технический кислород, который готовили вместе с примесями тяжёлых металлов. Почти параллельно я занялся проблемой оксида азота – уже больше 15 лет. Его мы начали применять для лечения больных, страдающих тяжёлой формой одышки, в основе которой лежит повышенное давление в системе малого круга кровообращения. То есть в лёгочном кровообращении. Наконец, последние три года мы вместе с нашими коллегами из Японии, из Токийского университета, активно занимаемся водородом. Каждый из этих медицинских газов имеет своё терапевтическое окно – когда, кому и какую дозу надо назначить. А для этого должна быть диагностика.
– Для каждого газа она разная?
– Разумеется. Например, в случае с кислородом мы определяем парциальное давление кислорода в артериальной и венозной крови, определяем, сколько кислорода ткань экстрагирует из эритроцитов, и многое другое. Мы потратили большие усилия, чтобы разработать диагностические критерии для оксида азота. В этом нам помогли работы покойного ныне академика Фёдорова, который разработал метод капилляроскопии. Этот метод был известен, но он его очень сильно усовершенствовал, позволив оценивать микроциркуляцию. И когда нам стал доступен такой метод, мы поняли, что можем титровать дозу оксида азота. В случае водорода проблема оказалась немножко сложнее. Потребовалось освоить оценку окислительного стресса. Анализируя проблемы по всем трём направлениям, мы поняли, что форма лечения, которая создаётся, требует нового понимания.
– То есть для этого нужен не процедурный кабинет, а салон?
– Да. В решении мне помогли коллеги из Японии. Они создают специальные кабинеты, где широко применяют водород в случае онкологических заболеваний. Ионизационное облучение человека приводит к разрыву молекул воды на активную форму водорода и активную форму гидроксила. Поэтому человека надо защитить от окислительного стресса. Для нас это очень важно. Сегодня, когда проблема применения ядерного оружия стоит очень остро, нужно располагать эффективными методами защиты человека от окислительного стресса. Поэтому ингаляции водорода имеют большую перспективу для применения. Японские коллеги широко используют этот метод и при химиотерапии. Мы его только-только начинаем разрабатывать. Зато мы решили соединить работу с тремя газами воедино. Но и это ещё не всё.
Наши пациенты, которые приходят на газовые процедуры, находятся в креслах час-полтора. Жалко это время терять. И мы решили его чем-то наполнить. Начали внедрять музыкотерапию. Это известный в медицине приём. Наши пациенты слушают записи Олега Табакова, который замечательно читает стихи или сказки Пушкина. Слушают и «Евгения Онегина» в исполнении гениального Иннокентия Смоктуновского.
Андрей Владимирович Сухинин, замечательный человек, основатель международного общества «Золотая черепаха», один из мировых лидеров в области фотокартин, подарил нам свои замечательные картины. Их выставка идёт сейчас в Третьяковской галерее. Наши пациенты во время процедур имеют возможность приобщиться ещё и к такому виду искусства. Заканчивая описание, хочу добавить, что у нас внедрена ещё и аэротерапия. После окончания процедур пациенты могут попить «водородной воды», очень полезной для функций желудочно-кишечного тракта. Это работа наших друзей из Курчатовского центра. Встал вопрос, как назвать такое учреждение. Когда за счёт моих собственных инвестиций и инвестиций моего окружения мы собрали всё это воедино, то по примеру японских коллег решили назвать это «респираторным салоном». Это первый такой салон в России. Да и в мире тоже.
– Если есть салон, то должен быть и прейскурант. Или, как сейчас говорят, прайс-лист.
– Извините, но у нас всё «по-коммунистически». Наши пациенты за это не платят.
– Остаётся низко вам за это поклониться. В наше время такой альтруизм вызывает лишь восхищение.
– Эти наши технологии уже много где внедрены. Как в санаториях бывшего Четвёртого управления, так и в частных. Например, в Кисловодске есть санаторий «Виктория». В нём зарабатывают на наших технологиях. Но мы к этому отношения не имеем.
– Я знаю, что вы пользуетесь ещё и таким газом, как гелий. Тем самым, которым накачивают воздушные шарики и дирижабли.
– В организме гелия не существует. Это инертный газ. Большую лепту в использование гелия внёс Пётр Леонидович Капица, который получил Нобелевскую премию за исследование физико-химических свойств этого газа. Но он применял гелий как хладагент. Он используется в таких сложных вещах, как работа компьютерного томографа, охлаждение атомных реакторов и т.д. Там его свойства хладагента очень востребованы. Но применить его к живому организму, не устранив это его свойство хладагента, мы не можем.
Гелий – замечательный проводник кислорода. Там, где по каким-то причинам лёгочная альвеольно-капиллярная мембрана не пропускает кислород, гелий в силу своей вездесущности кислород протащит. Но надо его как-то подогреть, чтобы он не обмораживал органы. Над этим много работал Александр Андреевич Панин и достиг больших результатов. В результате его работы мы создали термический гелий и применили для лечения тяжёлых больных с ковидом. Мы показали, что термический гелий убивает вирус в течение полутора-двух суток. Исследование проводилось в реанимационном блоке института Склифосовского.
В кабинете, где мы разговариваем, находится установка инженера Панина, использующая термический гелий. Он используется, когда в организме наблюдается остро выраженное кислородное голодание. Ни оксид азота, ни водород не смогут сделать того, что сделают кислород и термический гелий.
– Этот аппарат российского производства?
– Всё, что вы видите в этом салоне, – российские разработки. Рядом с этим аппаратом стоит другой, тоже уникальный. Он соединяет водород с оксидом азота. Эта работа проведена в Институте ядерной физики города Сарова.
Тяжёлая работа с лёгкими
– Не могу обойти стороной такую острую тему, как трансплантология. Вы первый учёный, который пересадил человеку не одно, а сразу оба лёгких. Это фантастический вклад в мировую науку.
– Это было 17 лет назад.
– Насколько далеко с тех времён ушла трансплантология?
– Одна из острейших проблем, что стоит перед медициной, – это лёгкое, которое исчерпало свой ресурс. Когда в нём остаётся 19% функционирующей лёгочной ткани, обеспечить транспорт кислорода в организме человеку уже не помогают никакие лекарства.
– Какие болезни могут привести к такому плачевному результату?
– Самые разнообразные. Например, такое бывает на определённой стадии саркоидоза. В основном же это больные, которые страдают муковисцидозом. Это генетическое заболевание, так что им болеют чаще всего молодые люди. Также это больные, которые страдают тяжёлой эмфиземой, бронхоэктазами, лёгочным фиброзом и некоторыми другими заболеваниями.
– Трансплантация – это ваш конёк?
– Один врач тут ничто. Нужна команда. Если нет команды, браться за трансплантацию нельзя. При этом каждый член команды, каждый врач должен быть специалистом суперкласса в своём деле. Вот и нам нужно было подготовить команду, отвечающую самым высоким критериям. Первая моя больная, с которой я начинал заниматься, Смирнова Наталья Борисовна, сама была врач. У неё стали развиваться пневмотораксы. То есть лёгкое буквально рвалось. Плюс так называемые напряжённые пневмотораксы, угрожающие жизни. Вся её жизни сжалась до маршрута «постель – туалетная комната». Другие движения она совершать уже не могла.
Я честно ей сказал, что единственный шанс – это трансплантация лёгких. Она мне встречный вопрос: «А у вас опыт есть?» Но такого опыта не было не только у меня, его не было вообще ни у кого в стране. Начал ей рассказывать, как я себе представляю этот процесс. Назвал ей имена лучших торакальных хирургов, с которыми уже разговаривал на эту тему. И наших, и знаменитого французского специалиста Жильбера Массарда. Мы с ним работали в одном из европейских комитетов и близко познакомились. И Наталья Борисовна говорит: «Я согласна, с условием, чтобы меня оперировал Массард». Я позвонил ему, спросил, согласится ли он сделать операцию русской женщине. Он ответил, что не просто согласится, а будет счастлив это сделать. Он к этому времени у себя в Страсбурге уже сделал 50 операций по пересадке лёгких.
– Он так любит русских женщин?
– Дело в том, что его дедушка попал в немецкий плен во время войны. И содержался в концентрационном лагере, который освободили русские солдаты. Дед ему дал наказ: «Жильбер, выучи русский язык. Ради меня. Русские спасли мне жизнь». Жильбер выполнил этот наказ. Но не просто выучил русский. Он много читал наших классиков, глубоко приобщился к русской культуре. То есть был для нашего дела абсолютно подходящим человеком. В общем, Бог меня вёл за руку. В Москве операцию проводить было нельзя. Шли громкие судебные процессы против врачей-трансплантологов. На любую трансплантацию смотрят косо. А жизнь пациентки может оборваться в любую минуту. Я понял, что нужно её как-то довезти до Санкт-Петербурга.
– Почему именно Санкт-Петербург?
– Тогда его возглавляла Валентина Матвиенко. Она сказала, что для них это будет честью. Владимир Якунин тогда возглавлял РЖД. Он выделил нам целый вагон, дал нам кислород. Сергей Шойгу тогда возглавлял МЧС и дал нам машину «скорой помощи», которая въехала прямо на платформу Ленинградского вокзала, чтобы пациентке вообще не надо было идти. Звоню Жильберу, говорю: «Я купил тебе билет бизнес-класса, давай, вылетай». И вот 1 августа, 17 лет назад, образовался донор, мужчина 52 лет, который ранним утром пошёл в туалет, у него случилась апоплексия, кровоизлияние в головной мозг. Мозг погиб, а сердцебиение и дыхание сохранялись.
– А кто может быть донором?
– Это непростой вопрос. Даже критических больных нужно активно лечить. И только когда окончательно погибает мозг, мы говорим – это донор. То есть это результат определённой диагностики. Тогда был консилиум с участием юриста, всё внесли в историю болезни. Юрист десять раз заставлял нас всё переписывать, чтобы исключить любые ошибки и недопонимания.
Где-то около 23 часов ночи больную взяли в операционную. Только подсоединили к аппарату искусственной вентиляции, у неё случилась остановка сердца. Жильбер мгновенно вскрыл грудную клетку. Есть одна тонкость – когда вздувается лёгкое, идёт рефлекс, и сердце останавливается. Как только он вскрыл грудную клетку, вздутое лёгкое выскочило и сердце заработало. Всё шло хорошо. Лёгкие пересадили. Но когда нужно было сшивать сосуды донора и реципиента, образовался воздушный пузырёк, который пошёл по правой коронарной артерии. И сердце остановилось второй раз.
Жильбер абсолютно спокойно взял сердце в руки и выдавил воздушный столбик из коронарной артерии. Вот что значат опыт и понимание того, что нужно делать в сложной ситуации. Размышлять некогда, всё должно работать на рефлексах. Я бесконечно благодарен Жильберу, который спас жизнь пациентке два раза в течение одной операции. Она продолжалась пять часов. Потом я пришёл к Наталье Борисовне в палату. У неё были абсолютно счастливые глаза. Ей вернули жизнь!
– Чудо!
– Чудеса на этом не кончились. На третий день после операции нужно было пойти в рентгеновский кабинет. Наталья сделала большие глаза, мол, я давно дальше туалета от кровати не отходила, какой ещё кабинет? Но я её уговорил. Она прошла больше 50 шагов и была поражена, что у неё это получилось. Потом пришлось ей буквально военными командами отдавать приказ: «Вдох, выдох, не дышать!» Она боялась, уже не помнила, как можно сделать этот простой маневр.
Через полтора месяца она вернулась в Москву. Как по команде прекратились судебные процессы над врачами-трансплантологами. А Наталья Борисовна замечательно вошла в жизнь. Через полтора года уже поехала отдыхать в Турцию. Осуществила свою мечту побывать в Италии и в Париже, на Елисейских Полях. Умерла она у меня на руках 9 лет спустя.
– Что случилось?
– Причиной стало профузное лёгочное кровотечение. «Скорая» привезла её в институт Склифосовского, где мы активно работаем. Великолепный хирург, ныне академик, Коков закрыл ей все бронхиальные артерии, чтобы кровь не поступала в лёгкие. Но, к сожалению, остановить кровотечение так и не удалось.
– Кто-то продолжает ваше дело?
– Большую роль сейчас играет, я уверен, и будет играть Анзор Шалвович Хубутия, бывший директор института Склифосовского, а сейчас его почётный президент. К сожалению, после той операции не удалось сохранить команду. Свою роль сыграло тщеславие. Человек, который внёс наименьший вклад, начал привлекать к себе наибольшее внимание, давать массу интервью.
– Кто это?
– Я не хочу называть фамилию. Оказалось, что сохранить коллектив – ещё более серьёзная проблема, чем его создать. Шли годы. Я думал, что никогда уже мы к этому не сможем вернуться. Но вдруг позвонил Хубутия. Говорит: «Приезжай, хочу с тобой поговорить». Он много чего делал. Пересаживал сердце, печень, три или четыре раза пересаживал поджелудочную железу, сделал уникальную операцию по пересадке кишечника. Но его мечтой было – сделать пересадку лёгких. Он понимает, что это вершина трансплантологии. И сказал: «Без тебя я этого сделать не смогу».
Меня это очень тронуло и подкупило. У него классная молодая команда, в том числе и мои ученики. Замечательные анестезиологи. Я вообще считаю, что «Склиф» – это лучший институт в мире. Я не побоюсь этого слова. В мире! И уже больше 14 лет, как мы начали там новую жизнь в трансплантологии. На сегодня сделано уже 74 операции по пересадке лёгких. Где-то раз в пару месяцев.
Астматики на лыжне
– Для меня до сих пор загадка, как побеждают в зимних Олимпиадах норвежские лыжники, у которых через одного диагноз «бронхиальная астма». Можно ли с таким диагнозом быть олимпийским чемпионом?
– Да! Есть такое понятие – «астма у спортсменов». И есть определённые критерии, по которым ставится этот диагноз. Я занимался этой проблемой профессионально, мы подготовили к соревнованиям несколько элитных спортсменов. Особенно часто астма возникает в таких видах спорта, как плавание, конькобежный спорт, лыжи. Потому что в них на дыхательные пути приходится очень большая нагрузка. Часто она бывает у хоккеистов. Холодный воздух при интенсивном дыхании становится губительным.
В этой работе первым делом я очень подробно изучил протоколы WADA. Что можно и чего нельзя. И действительно, мы видели, что у человека снижается его физическая нагрузка за счёт недостатка лёгочной вентиляции, и он переходит на анаэробную нагрузку, когда с кислородного обмена переходит на некислородный, в результате чего в мышцах быстро накапливается молочная кислота. А это утомление, мышцы эффективно не расслабляются и не работают в полную силу. Чтобы усилить вентиляцию, чтобы человек мог пропустить через лёгкие большую воздушную струю, нужно назначать эти противоастматические препараты.
Я был хорошо знаком с врачом сборной Швеции по лыжным гонкам г-ном Карлссоном и многое от него узнал. В том числе о том, как они в Норвегии провели этот протокол через WADA, утвердили его и в итоге стали широко ставить диагноз «астма спортсменов» и легально назначать противоастматические препараты. Не гормональные, а в первую очередь бронхорасширяющие.
И второе, что сделал Карлссон для подготовки элитных спортсменов, это сочетание ингаляций гелия с противоастматическими препаратами. Гелий, как проводник, позволял пользоваться маленькими дозами препаратов, добиваясь большего эффекта.
Гелий протоколами WADA разрешён для применения. Это абсолютно законно. Поэтому ворчать не надо. Мы также подготовили несколько своих элитных спортсменов, по которым я отсылал в WADA все протоколы, на которых они везде поставили свою резолюцию: «Разрешено».
Среди этих наших спортсменов призёры и победители Олимпийских игр в разных видах спорта. Про это не говорят, но «спортсмены-астматики», призёры Олимпиад есть и у нас.