Крахом реформы называется ситуация, когда долго не видно улучшений. С медициной в России всё куда хуже: спустя семь лет «курса на модернизацию» работой системы довольна всего треть жителей крупных городов, а в 2011 г. таких насчитывалось 43%. Ничего удивительного: нет никакой реформы – идёт борьба за власть между чиновниками Минздрава и врачебным сообществом. Инициатива пока у чиновников: под видом модернизации они навязывают свои правила игры. На кону 5% ВВП, и с виду абсурдные решения, призванные ослабить конкурентов, рикошетом бьют по пациентам.
Врачебная ошибочка вышла
В апреле 2013 г. годовалый петербуржец Лёня Румянцев опрокинул на себя кружку с кипячёным молоком. Мальчика с ожогом доставили в Детскую городскую больницу №1, где анестезиолог-реаниматолог Валерий Малых провёл пункцию и установил катетер, через который в подключичную вену пошёл солевой раствор. Спустя 12 часов у Лёни произошла быстрая остановка сердца, потом, несмотря на все принятые меры, кома. Выяснилась причина произошедшего: врач промахнулся мимо вены, и за день в плевральную полость годовалому пациенту накапало пол-литра белка.
Начался разбор полётов. Промазать мимо подключичной вены нетрудно – это пара миллиметров в сторону. Другое дело, что ни новейшая аппаратура, ни лучшие врачи этого почему-то не заметили. Оказалось, что в главной детской больнице 5-миллионного города рентгенолог работает до 15 часов. Наутро он посмотрел снимки: конечно, в плевральной полости много жидкости. Но вчера-то оценивал ситуацию сам Малых.
Здесь не совсем эксцесс. Во-первых, это далеко не первая в стране трагедия с катетеризацией подключичной вены: в Интернете с ходу можно найти ссылки на 2–3 смертельных случая. Существует относительно недорогая аппаратура, позволяющая риск исключить, но купить её с минздравовской системой непросто. Обычная практика: в больницу привозят дорогущие томографы, вдвое больше потребности, потому что их закупали по спискам ФЦП «Здоровье». Кто и как их составлял – неизвестно, но в списках много «белых пятен». И на любую ерунду надо просить деньги, бесконечно обосновывать нужность, напоминать, согласовывать и ждать годами. Даже если прибор стоит 50 тыс. рублей и без него умирают люди.
Во-вторых, есть врачебные специальности, на которые многие годы существует дефицит, но Минздрав не пытается его снизить. В частности, всё больше операций и процедур проводится с анестезией. В России по штату 42 тыс. анестезиологов-реаниматологов, а реально – чуть больше половины, даже в богатом Петербурге работают 778 человек на 1349 мест. В 2009 г. в больницах Омска с анестезиологами и вовсе наблюдалась катастрофа, когда десятки специалистов переманили в Ханты-Мансийск. Переманить несложно: в провинции средняя зарплата – 8–12 тыс. рублей, в столицах доходит до 20 тыс. за ставку. Ведь в России анестезиологию преподают в клинических ординатурах от 4,5 месяца до 2 лет (даже после войны было три года!) – отсюда и невысокий ценз. В Швеции или Франции эту сложнейшую дисциплину изучают до семи лет, зато и зарплата в пересчёте на наши деньги начинается от 150 тыс. рублей.
Можно бесконечно перечислять дикие ситуации в медицине – за каждой из них будет стоять управленческая глупость. В одной больнице Иркутска за год умерли 72 пациента с инсультом из 72 доставленных, потому что завотделением их не оперировал. Ведь если больной умрёт именно под скальпелем, это испортит ему статистику. Чисто по-человечески завотделением нужно ставить к стенке, но ведь кто-то в Минздраве создал ему такие правила игры. К примеру, согласно подписанному Медведевым Закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», чтобы забрать органы у трупа, не нужно согласия человека при жизни. А чтобы пересадить эти органы другому больному, согласие необходимо. И трансплантолог, спасающий чужую жизнь, часто рискует своей свободой.
Квоты Минздрава на высокотехнологичное лечение, например в онкологии, составляют 100 тыс. рублей. А одна только операция по удалению опухоли, не считая химиотерапии и других лекарств, стоит от 220 тысяч. Плюс дорогостоящие препараты на послеоперационный курс. В итоге набегают неподъёмные для пациента суммы, которые делают бессмысленными усилия хирургов. По словам главы НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонида Рошаля, за ребёнка, который лежит в реанимации с тяжёлой сочетанной травмой, больница получает деньги только за один месяц лечения в размере 110 тыс. рублей. Хотя он может лежать 2–3 месяца, и врач вынужден выпрашивать на него деньги у спонсоров. С другой стороны, если человек пролежал в больнице меньше двух дней, страховая компания вообще не оплачивает его пребывание. И многие медики по три недели держат в стационаре пациента с воспалением лёгких.
Пожилой петербурженке требовалась операция по удалению аневризмы аорты брюшной полости. В федеральном медицинском центре предложили либо заплатить 1 млн. руб., либо ждать квоту, которая на текущий год уже исчерпана. Медики уверяли, что для операции необходим стент-графт стоимостью 800 тыс. руб., но деньги единственному поставщику смогут перечислить не раньше чем через три месяца. В итоге женщину прооперировали за границей: оказалось, стент ей был вовсе не нужен, его размер – меньше ногтя, а самая дорогая из 400 модификаций стоит 300 тыс. рублей. Наш федеральный бюджет по квоте платит почти в 3 раза больше.
– Медицинские правила заточены не под пациента, а под чиновника, контролирующего исполнение. А он слабо представляет, как его идеи воплощаются на практике, – говорит адвокат Артём Сагитов. – Размер квоты не меняется годами. Распространённая проблема у пожилых пациентов – отслоение сетчатки глаза. Если это случилось, операцию нужно делать срочно, потому что через две недели прежнее зрение уже не восстановить. Даже в Москве очередь на операцию – около месяца. Потому что такие квоты. Или на Псковщине из трёх районных больниц оставили одну. И теперь в неё очень трудно попасть старикам, потому что есть негласная установка спасать хотя бы молодых.
В докладе «Здравоохранение в России» за 2010 г. фигурируют дикие детали современной медицины. В деревни вокруг Братска не доезжает не то что «скорая» – даже труповозка. Здесь вообще не регистрируют умерших, потому что слишком дорого и муторно везти их в городской морг. Просто хоронят – и всё. В межрайонном диагностическом центре Комсомольска-на-Амуре проверили людей пенсионного возраста и у 60% выявили катаракту либо глаукому. При том, что эти болезни лечатся, а если их вовремя не обнаружить, можно получить слепого инвалида.
Интересный факт
Врач частной клиники в Петербурге убедила бесплодную пациентку, что она беременна, затем за большие деньги цинично «вела беременность», а через 6 месяцев заявила, что ребёнок может родиться больным и инсценировала аборт.
Соль земли
Система Минздрава начала поворот спиной к пациенту не после распада СССР, как принято считать, а в 1970-е годы. Тогда возросли ставки профессорско-преподавательского состава – завкафедрой получал 500–600 рублей. Как следствие, выпускники вместо областных больниц ринулись за карьерой в аспирантуру, и началось формирование медицинской номенклатуры: профессорских кланов, в которых никто не нюхал клинической практики. Как и чему они учили студентов – вопрос риторический, но уровень подготовки врачей деградировал. При этом практикующие специалисты в 1990-е годы преподавать уже не стремились – уровень доходов в медвузах упал.
В результате сложилась вертикаль, в корне отличающаяся от европейской или американской. Лечащий врач в российской больнице напрямую зависит от завотделением, а тот – от главного врача. Больница является бюджетным учреждением, их руководство назначает Минздрав или губернатор. На Западе всё наоборот: лечащий врач – это соль земли. Он может игнорировать советы завотделением, касающиеся лечения, потому что зав – не начальник, а администратор. Обычно у больницы есть попечители из спонсоров и почётных граждан, и министерство не может выкинуть главврача, к которому у них нет претензий. Да и финансирование лечебниц менее централизованное: большинство денег идёт от выплат по страховкам граждан. Во Франции или Великобритании минздравы занимаются только финансами, а медицинские вопросы решают профессиональные объединения.
Другое дело, что лечащий врач учится по 10–12 лет. А кардиолог сам ведёт приём, проводит исследования, трактует результаты и может даже вставить стент в артерию. В России этим занимались бы 4 разных человека. Стоит ли удивляться, что у нас едва ли не больше всех в мире врачебных ставок на душу населения, а в больницах очередь. Поэтому и получают российские эскулапы копейки. Вроде бы разумно идти проторённым путём, готовить современных специалистов. Но чиновники Минздрава не собираются ломать систему, где все решения принимают они.
– В наших поликлиниках терапевт работает, как диспетчер: с ухом отправляет к лору, с глазом – к офтальмологу. Хотя 80% таких пациентов он должен обслуживать сам, – говорит заместитель мэра Москвы по социальному развитию Леонид Печатников. – В итоге к специалистам не попасть, в коридорах очереди, и обходится такая система очень дорого. Мы в столице начали реформу: объединяем 4–5 поликлиник в поликлинические объединения. В нём есть, например, 4–5 урологов, которым можно выстроить график по потребностям на каждом участке. И в любом кабинете есть ультразвук, а не только его личный палец с вазелином. В головном отделении есть ультразвук экспертного класса – если вдруг сложный случай. Точно так же по каждой категории врачей. И административная надстройка сократилась: вместо пяти главврачей остаётся один. А ведь у каждого из них имелось по три зама, экономисты, кадровики… и чековая книжка, при помощи которой оплачивался ремонт, закупалось оборудование. Сейчас эти главврачи стали управляющими, на них падает только административная нагрузка – казалось бы, работай. Но многие уходят, потому что забрали чековую книжку.
Мировые стандарты в организации здравоохранения означают, что врач становится самостоятельным юридическим лицом со своей лицензией, которому предоставляют оборудование и условия для работы. Врач должен только лечить пациентов, а чтобы ухаживать за ними, подготавливать лекарства и процедуры, делать всю бумажную работу, к его услугам по 6–8 медсестёр и парамедиков. Врачебное самоуправление состоит в том, что медики сами определяют квалификационные требования, оценивают уровень профессионализма коллег, устанавливают стандарты. А Минздрав занимается только финансами.
– Реформа здравоохранения должна быть радикальной. В противном случае система сама выстроится в непредсказуемом режиме, – говорит президент Общества фармакоэкономических исследований профессор Павел Воробьёв. – В основе модернизации должны лежать потребности пациента, а все решения должны быть системными, т.е. надо учитывать экономику, технологию, кадры. Вместо квот пусть появятся прозрачные очереди, регулируемые медицинскими аспектами, а не социальными или финансовыми. Финансирование стационаров должно вестись по законченному случаю: пролечил, выписал – получи.
Минздрав и ныне там
Противостояние между врачебным сообществом и чиновниками Минздрава впервые обозначилось ярко и чётко в апреле 2011 г.: известный педиатр Леонид Рошаль в присутствии Владимира Путина и собственного начальства подверг уничижительной критике реформу здравоохранения, проводимую командой Татьяны Голиковой.
Годом ранее Рошаль создал и возглавил Национальную медицинскую палату – некоммерческое партнёрство, в которое вошли 35 профессиональных ассоциаций и объединений. Поскольку доктор предлагал передать палате часть важнейших функций Минздрава, чиновники не сомневались – началась открытая борьба вроде той, что в Минобороны велась военными против гражданских во главе с экс-министром Сердюковым.
Однако прошло почти три года, а обозначенные доктором болевые точки никуда не делись. Например, Рошаль подверг критике понятие «рентабельность» в здравоохранении и связанные с ним действия Минздрава по сокращению низкозагруженных клиник и фельдшерско-акушерских пунктов: «Ещё мода такая: давайте сокращать койки в больницах. Да, в больницах лечение дороже. В поликлиниках дешевле. Но, для того чтобы следовать этой моде, надо всё сделать, чтобы поликлиники могли принять больных, обеспечить лекарствами и расходными материалами, как в стационаре». Где воз? И ныне там.
Доктор говорил, что не хватает реаниматологов, анестезиологов, дерматологов, нейрохирургов, рентгенологов для работы на тяжёлой технике, патологоанатомов: «Есть регионы, где более 50% врачей пенсионного возраста и только 7% молодых специалистов». Обещания властей довести зарплату в медицине до 40–50 тыс. руб. так обещаниями и остаются.
В то же время Минздрав разбрасывается деньгами. Про информатизацию Рошаль говорил следующее: «Приезжаю в город. Захожу в поликлинику. Стоит компьютер. Спрашиваю: «Работает?» – «Мы договор заключили с московскими программистами, они нам ставят программу». Приезжаю в другой город, всё то же: «Пока не работает. В Москве нашли фирму, заплатили деньги, они нам ставят…» А информатизация очень много даёт. В Оренбурге в детской больнице мне дали пароль, и я из кабинета вошёл в систему. Посмотрел регистратуру, вижу, какая очередь. «А кабинет врачебный можно?» – «Можно». – «А можно посмотреть, сколько больных этот педиатр принял в прошлый день?» – «Можно». – «А может, там есть дневник, и лечение, и назначения?» – «Есть, и в сеть объединены больница и 8 поликлиник!» Чего мы выдумываем? Посмотрите, сколько стоит, внедряйте».
Врач дал понять, что самый большой распил денег происходит на закупках медицинского оборудования, организуемого узкой прослойкой чиновников:«Недавно я был во Владикавказе. В больнице «скорой помощи» сломался небольшой приборчик. Ремонт контрактом не предусмотрен. Больница за свои деньги послала прибор в Москву на фирму. Там его посмотрели, отправили в Голландию, затем возвратили обратно. Что это за организация такая?»
Самыми бурными аплодисментами тогда встретили слова Рошаля о том, что в Минздраве «нет ни одного нормального опытного организатора здравоохранения». И эти аплодисменты звучат до сих пор.
Вихри врачебные
Чтобы запустить реформу, где врач будет независимым лицом со своей лицензией, нужно для начала вырастить таких специалистов. А в России медики по-прежнему учатся в два раза меньше, чем в США, да и эффективность этого обучения разная. По данным доклада «Здравоохранение в России» за 2010 г., 85% российских врачей не видят никакого смысла в последипломном образовании, так как оно реально не влияет на профессиональный и материальный рост. Существующая система работает для себя самой, в ней нельзя, например, научиться оперировать, в ней не задействованы научная работа, публикации и выступления врачей. «Категория», за которую медик получает надбавки, привязана не к образовательному процессу, а к стажу работы. И «врач высшей категории» может оказаться безграмотным и опасным для пациента.
Чиновники отвечают на реформенные настроения двумя контрударами: оптимизацией и переаттестацией. Первая подразумевает сокращение числа больниц и фельдшерских пунктов, главным образом в провинции. Кроме того, сокращается количество ставок, позволяющих медикам совмещать обязанности и больше зарабатывать. Например, в Красноярском крае ставки хотят сократить на треть, в Москве – наполовину. По словам главы красноярского минздрава Вадима Янина, система изначально так придумана, чтобы штатное расписание было пустое и за счёт этого врач мог бы подрабатывать. Но если средняя зарплата составляет 10–15 тыс., то это единственный способ сохраниться в профессии. А с началом оптимизации медик стал зарабатывать меньше: в Алтайском крае, например, в среднем на 10–15%. По словам зампреда профсоюза работников здравоохранения РФ Михаила Андрочникова, в некоторых регионах врачи по оплате приравнялись к среднему медперсоналу.
Идея с поголовной переаттестацией врачей родилась пять лет назад, когда ту же процедуру проходили в МВД. Но среди людей в погонах по-прежнему хватает взяточников и садистов. Но их хотя бы можно сажать или увольнять, потому что после повышения зарплат в полицию очередь. А заменить врача просто некем.
– Чаще всего граждане жалуются на невнимание, грубость и невозможность попасть к специалисту. А у врача столько пациентов назначено, что не хватает времени на полноценный приём, – говорит терапевт из Волгограда Оксана. – Но кто-то же в министерстве придумал, что принимать надо 40 человек ежедневно, хотя должно быть вдвое меньше. В городе недовольный пациент ещё может пойти в другую клинику, а в провинции каждый врач безальтернативен. Молодого медика в глубинку и так заманивают жильём – никто иначе не едет. Значит, если такой специалист не пройдёт переаттестацию, в деревне не будет ни врача, ни фельдшера. Кому это надо? Я и так раз в пять лет повышаю квалификацию с отрывом от основной работы, мне лучшая профессура преподаёт. Переаттестацию придумали, чтобы сэкономить на врачах деньги и отвлечь внимание от коррупции в Минздраве. Если бы реально хотели модернизировать систему, решения были бы другими.
Некоторые чиновники считают разоблачения с поставками томографов «наездом» врачебного сообщества. Так или иначе, после этого по стране разгулялись идеи оптимизации, переаттестации и сокращения ставок. Шутка ли, в серьёзных исследованиях по здравоохранению признаётся, что за поставку в больницу обычного компьютера с принтером бюджет платит около миллиона рублей, а откат превышает 50%. На разработку аптечки потратили несколько миллионов. И далеко не все хотят эту практику менять.