На закупки лекарств для льготников тратится всё больше бюджетных средств, а на перебои в поставках жалуются и онкологические больные, и кардиологические, и диабетики, и ВИЧ-положительные. Казалось бы, в современном мире подобное возможно только в случае войны, но российская практика заставляет размышлять, кому это выгодно? Только из федерального бюджета на закупку льготных лекарств в 2012 г. выделено 27 млрд. рублей. А есть ещё средства регионов и деньги самих льготников, которым необходимые лекарства далеко не всегда достаются бесплатно. Придуманные для них правила повлияли и на лекарственное обеспечение больниц, и на уровень смертности в их стенах.
Странные игры
Несовершенство системы и злоупотребления признают даже ответственные за закупки лекарств чиновники. Ещё два года назад, когда по всей стране гремели выступления оставшихся без терапии ВИЧ-положительных, в Минздраве заявляли, что проблем с поставками лекарств нет. Сегодня профессор Леонид Рошаль говорит, что состояние, в которое мы попали, не выдерживает критики: мы всё время торопимся и опаздываем. А глава Комитета по здравоохранению Петербурга Андрей Королёв признал, что организация льготного лекарственного обеспечения с каждым годом ухудшается. И есть ангажированность компаний и недофинансирование.
– В июне завотделением заявил, что больница израсходовала бюджет на 80%, – рассказывает хирург больницы в Нижнем Новгороде. – Это означает, что больные должны покупать лекарства сами. Необходимые медикаменты нам никогда не поставляют в полном объёме. Хотя у нас больница экстренной медицинской помощи, даже обычный диклофенак часто отсутствует. Нет катетеров, необходимых для дренирования желчных протоков. При удалении желчного пузыря нужно делать три маленьких разреза, а мы выполняем большой – нет необходимого оборудования. Во всех многопрофильных стационарах в регионе – те же проблемы. Лекарства всегда есть только в хозрасчётных отделениях, а остальным приходится на них равняться – брать деньги с пациентов. Весь ужас в том, что необеспеченные пациенты, а это почти все старики, вынуждены из-за этого умирать.
Зам. главного врача по лечебной работе одной из поликлиник Петербурга полагает, что лекарств не хватает, потому что деньги расходуются неэффективно. И это, возможно, является следствием коррупции.
– Можно закупить приличный отечественный препарат, а закупают западный втрое дороже, – говорит врач.– 14 таблеток сердечного препарата плавикс стоят 1600 рублей. Пациенту нужна одна таблетка в сутки – значит, 3,5 тысячи в месяц, а на каждого льготника выделяют меньше одной тысячи. А ему нужны и другие лекарства, шприцы, тест-полоски.
В районной службе «скорой помощи» жалуются, что им не хватает 30% сотрудников, не говоря уже о лекарствах. В июне 2012 года финансирование текущего года так и не начало поступать.
– Госстандарт определяет перечень лекарств, которые должны быть в сумке врача «скорой», – рассказывает завотделением районной станции. – Чтобы сформировать такую сумку на год, нужно 800 тысяч рублей. А у меня бюджет – 290 тысяч. У соседей была проверка – в сумках не обнаружили необходимых препаратов. Сняли заведующую, хотя она ни при чём.
За последние два года перечень льготных лекарств менялся не менее семи раз. Пока кто-то таким образом борется за место на рынке, в минусе остаются льготники: только привыкнешь к препарату, как тебе его перестают выдавать. А замена обычно стоит дороже. Врач детской психиатрической клиники рассказал, что из-за нехватки лекарств детей приходится раньше выписывать и весь эффект от лечения быстро проходит.
– Тендеры только в теории выглядят честными, – рассказывает один из кардиохирургов Москвы. – Я знаю случай, когда фиктивная фирма выиграла тендер, по условиям которого должна поставить в больницы около тысячи кардиостимуляторов за два месяца. И они до последнего изображали, что справятся – только бы освоить всю сумму. Пока разбирались, кто-то из пациентов умер. В итоге надо поставлять вторую партию кардиостимуляторов, а у нас только готовится новый тендер на первую. Вовремя начать операции не смогли. Когда говорят о «перебоях» с поставками, за этим обычно стоит вот такая мерзость: кто-то наживается на чужой смерти.
Несколько лет назад закрылся единственный в России завод по производству атропина – чиновники Минздрава запрещали повышать цену, которая с советских времён составляла менее одного рубля за упаковку. Есть мнение, что, разорив предприятие, они рассчитывали заработать на откатах при закупке атропина из Индии, но просчитались. Атропин используется в качестве наркоза при операциях, его дефицит аукнулся по всей стране. Некоторым больницам пришлось перейти на особый режим: приостановили плановую госпитализацию больных, а операции проводили только по экстренным показаниям. Для проведения операции необходима всего половина ампулы, но на городскую больницу в день выделялась упаковка из 10 ампул. Специалисты выделяют массу причин, по которым срываются сроки поставки лекарств или приобретаются некачественные препараты. Например, на проведение тендера закон отводит 45 дней – это очень много. Поскольку тендер проходит по принципу «кто меньше?», часто выигрывают фирмы, поставляющие дженерики, стоящие в 20 раз дешевле оригинального препарата. При этом их качество соответствует цене.
Бюджетная дисфункция
Деньги на лекарства для льготников не всегда расходуются целевым образом. Например, в конце 2012 г. появилась информация, что московский департамент здравоохранения закупает 2,6 тыс. упаковок виагры и более 7 тыс. упаковок её аналога под названием силденафил на сумму 5 млн. рублей. Все они приобретаются за бюджетные средства, т.е. для продажи через аптеки льготникам.
Москва – не первая. Заменитель виагры покупали для льготников Орловской и Пензенской областей, а департамент здравоохранения Петербурга в 2012 г. закупился силденафилом на 11 млн. рублей. Формально – для реализации бесплатно по рецепту или за половину стоимости. Но в муниципальных аптеках города льготники могут приобрести половую мощь лишь со скидкой 10%. Получается вполне коммерческая реализация.
Смерть по копейке
Однако недостатки системы ещё не означают коррупцию. Даже когда петербургская строительная организация получает бюджетные средства на профилактику инфекционных заболеваний среди беспризорников, просто показав в ходе тендера меньшую цену. Другое дело, когда фирма в ходе тендера предлагает цену выше рыночной, тендерная комиссия её принимает, а конкуренты странным образом оказываются за бортом торгов.
Самыми скандальными стали перебои с поставками препаратов антиретровирусной терапии (лекарства для ВИЧ-положительных пациентов), которые до 2009 г. осуществлялись из средств Глобального фонда по борьбе с ВИЧ-инфекцией, малярией и туберкулёзом. Тем не менее государство решило переложить на свои плечи расходы в 19 млрд. рублей (таков ныне весь российский бюджет на борьбу со СПИДом). В итоге это обернулось перебоями с поставками. Не потому ли, что освоение денег на СПИД баснословно выгодно?
– Мне приходят анкеты со всей страны, там видно, сколько людей получают лишь один препарат из трёх необходимых, – говорит директор программно-целевого благотворительного фонда «Свеча» Александра Волгина. – Причины этого хорошо известны. Например, план закупки лекарств на год начал обсуждаться в январе того же года! Естественно, прошли месяцы, прежде чем утвердился бюджет, прошли тендеры, осуществились закупки лекарств. Странности на этом не закончились. Один из препаратов закупили в количестве 70 тыс. комплектов, когда заканчивался срок лицензии на его распространение в России. При этом структуры Минздрава почему-то отказывались её продлевать. По сути, отказывали сами себе! За препарат зидовудин отечественного производства Минздрав платит больше, чем за «брендовый» аналог, который обычно на порядок дороже.
Главный момент в лечении ВИЧ-положительного – регулярность. Таблетки надо принимать по часам. Если прекратить приём препарата, например, на месяц, то потом он может принести не пользу, а вред. Зимой 2011 года акции ВИЧ-положительных пациентов прошли в 17 субъектах Федерации.
– В какой-то момент нам показалось, что нас услышали, – говорит специалист Международной коалиции по готовности к лечению Денис Годлевский. – Минздрав закупил ряд антиретровирусных препаратов. Но только проблема с лекарствами локализировалась, как в СПИД-центрах закончились тесты. А лечить без них человека – это всё равно что оперировать без снимков. Минздрав вдруг решил возложить обязанность по приобретению тестов на регионы. Это произошло, когда в регионах уже сверстали бюджеты на будущий год, и до лета ситуация не решалась вообще никак. Такой же бардак ожидается в новом году: в конце ноября 2012 года мы вдруг узнаём, что Минздрав переложил все закупки на регионы, где уже согласованы бюджеты.
Антиретровирусные лекарства невозможно просто подороже купить в аптеке – такие вещи приобретаются лишь централизованно под заказ. Перебои коснулись даже детских препаратов: например, ретровир и невирапин необходимо принимать в течение 48 часов после рождения, что практически полностью исключает передачу вируса от ВИЧ-положительной матери ребёнку. Если терапии нет, то вирус передаётся в 35% случаев от 7–8 тысяч родов в год. 2,5 тысячи инфицированных младенцев ежегодно – вот и цена перебоев для российской демографии.
Более того, в Международной коалиции по готовности к лечению уверены, что выделяемые деньги расходуются с традиционными для бюджетных закупок перегибами. Например, препарат калетра закупался Глобальным фондом по 1,73 доллара за таблетку, а Минздравом – по 1,83 доллара. Препарат стокрин обходится налогоплательщикам в 0,90 доллара за таблетку, а фонд закупал её по 0,74 доллара. В рамках Нацпроекта «Здоровье» калетра и стокрин приобретаются уже по 1,98 и 0,94 доллара соответственно, хотя мировые цены не повышались несколько лет. Учитывая, что калетру принимают 27 442 россиянина, а стокрин – 28 739 человек, то перерасход средств составил 365 млн. рублей.
– У нас нет доказательств, что это откаты, – говорит Денис Годлевский. – Поэтому мы аккуратно говорим лишь о неэффективном расходовании средств. На 365 миллионов можно лечить 4 тысячи пациентов с ВИЧ. Это годовой бюджет крупной больницы. Переплатив такие деньги всего на двух антиретровирусных препаратах из сорока, Минздрав жалуется, что теперь ему не хватает средств на другие закупки.
С 2010 г. аукционы по закупкам льготных лекарств проводятся на электронной площадке Сбербанка РФ – по каждому препарату свой. Согласно отчёту Международной коалиции по готовности к лечению, в 24 случаях из 39 аукционы были признаны несостоявшимися из-за отсутствия конкуренции, что привело к заключению контракта с поставщиком по максимальной цене. По ряду препаратов у всех конкурентов ОАО «Фармимэкс» были выявлены несоответствия технической документации. В другом случае перед самым аукционом отозвали свои заявки все соперники ЗАО «Фирма «ЦВ Протек». Последняя компания 10 раз побеждала на аукционах, из них 7 – без конкуренции. ЗАО «Р-ФАРМ» получала выгодные контракты без соперничества в 10 случаях из 12.
– Аукцион длится 10 минут, и некоторые участники жалуются, что в течение этого времени не могут попасть в свой электронный кабинет, – говорит координатор одной из программ Сергей Головин. – Организаторы объясняют это техническими проблемами у провайдеров. Но сбои могут произойти по одному каналу, а не по трём. В одной фирме сняты на видео бесполезные попытки участвовать в аукционе через мобильный модем, проводной и беспроводной Интернет. Все три безуспешны. Или ещё один распространённый «сбой»: в русскоязычное название препарата случайно попадает латинская буква – и участнику не найти нужную электронную площадку.
Блогер Иван Бегтин создал поисковик по государственным закупкам, который улавливает, если, например, в слове «туберкулин» русская «е» заменена на латинскую «e». Вроде бы мелочь, но именно так побеждают в многомиллионных тендерах. Более того, по закону на торгах участники не должны знать предложение конкурента. Но в 2011 г. некая фирма получила контракт на 38,8 миллиона рублей, предложив цену на одну копейку (!) меньше соперника.
Никто не хотел закупать
Действующая система в регионах устроена следующим образом: решение о закупке того или иного препарата принимает комиссия по лекарственному обеспечению, заявки составляют районные здравотделы, их корректируют главные специалисты. Поступивший в Комздрав перечень ещё раз проходит фильтр местных специалистов. После утверждения губернатором объявляется тендер по каждому препарату. Аукционная комиссия рассматривает конкурсные заявки на право заключения госконтракта и принимает решения о закупке. Победитель тендера закупает лекарства и поставляет их в аптеки, к которым прикреплены льготники.
Согласно 122-му Закону РФ, все льготники делятся на федеральных и региональных – соответственно и финансируют их либо из Москвы, либо из бюджета области. Федеральные льготники: это инвалиды, ветераны войны, орденоносцы, члены семей погибших героев. На каждого из них государство тратит 870 рублей в месяц. На местный бюджет ложатся расходы на граждан, не имеющих инвалидности: например, ветераны труда и воинской службы, имеющие право на бесплатные лекарства по рецепту врача. Размер обеспечения зависит от властей: в Петербурге, например, 750 рублей. Это один из самых высоких показателей в России, но в Питере и Ленобласти в 2011 г. 360 тыс. льготников (63%) предпочли взять деньгами. Причина: частые перебои с поставками и недостаточный объём предлагаемых бесплатно медикаментов. Например, в начале 2012 г. в аптеках было не купить льготных тест-полосок для диабетиков.
Цена с интересом
Российские цены на таблетированный морфин, применяемый в онкологии, в разы превышают английские: на морфин 10 мг выше в 7,8 раза, 30 мг – в 2,7 раза, 60 мг – в 3,2 раза, морфин 100 мг – в 2,4 раза. Получается абсурд: за лекарства для льготников государство платит больше, чем они стоят в коммерческих аптеках. Казалось бы, вопиющий факт коррупции, но закона, регулирующего цены при госзакупках, так и нет.
– В мире цена на лекарство устанавливается путём переговоров между плательщиком в лице государства и производителем лекарства, – говорит глава общества потребителей Павел Андронов. – Важнейшее требование – прозрачность формирования цены, её обоснованность. А в России даже не появилось органа, ответственного за контроль аптечных цен.
Сдерживающим коррупцию фактором в Минздраве считают наличие Госреестра лекарств: производитель не имеет права отпускать свою продукцию дороже, чем зафиксировано в документе. Но это легко обойти, ведь дальше продукция попадает к оптовикам, которым разрешено накручивать до 20%! Посредников может быть два-три. Аптеки также имеют право на торговую надбавку: например, в Москве 10% – на жизненно важные лекарства и не более 25% на остальные.
– Реально мы очень зависим от посредников и связанных с ними чиновников, – рассказывает директор одной из аптек Петербурга. – Например, начинается зима, идёт грипп, и появляется министерское распоряжение создать запас соответствующих медикаментов, например арбидола. Оптовики тут же поднимают цену, а мне надо еженедельно отчитываться о наличии данного препарата. Поверьте, проверяют строго. Выхода нет – покупаем.
Большинство препаратов в России – импортные. Значит, на начальном этапе цену образуют таможенная стоимость плюс таможенная пошлина (10%) плюс НДС (10%). Потом по 30% накручивают каждый из дистрибьюторов и аптека. Не нужно забывать про НДС, который добавляется при каждой перепродаже. В итоге получается, что в России одни и те же лекарства стоят втрое дороже, чем в Турции, где все аптечные цены одинаковы и строго контролируются государством. Например, препарат аводарт в Москве стоит от 2 тыс. до 3600 рублей за упаковку 30 штук. В Турции бренд от производителя обойдётся в 867 рублей, турецкий аналог – в 520 рублей.
В России об отечественных аналогах часто и речи нет: местная промышленность выпускает лишь готовые лекарственные формы из импортных субстанций. 90% современных антибиотиков экспортируется – это рынок в 20 млрд. рублей ежегодно.
– С импортом лекарств абсурд полный: с одной стороны, не пускают на рынок отечественный инсулин – дескать, он некачественный, – говорит Павел Андронов. – С другой, на каждый антибактериальный бренд в аптеках приходится по двадцать дженериков, которые в 10 раз дешевле и столь же менее эффективны. Наша система построена под импортёров лекарств, у которых многие в Минздраве сидят на откатах. Это суть, а президентские слова про развитие российской фармацевтики – просто мечты.
Власти годами не решаются на очевидные и несложные шаги, которые могли бы разрушить нынешнюю практику «странных тендеров» и баснословно дорогих лекарств. Для них не требуется ничего, кроме воли главы Минздрава. Нужно создать единый регистр пациентов, чтобы льготные лекарства не выписывались на «мёртвых душ». Ввести протоколы лечения, чтобы закрепить ответственность чиновника по отношению к пациенту. Централизованно работать с производителями лекарств, добиваться скидок. Развивать курсы госзакупок, готовить специалистов в этой области, допустить сообщества пациентов к обсуждению, чтобы снизить риск перебоев с лекарствами. Ужесточить сроки проведения тендеров, бороться с цепочками дистрибьюторов, которые накручивают цены. Правда, для этих простых мер могут потребоваться целые десятилетия.