Многие медицинские работники считают, что существующий абсолютно избыточный контроль над врачебной деятельностью со стороны множества организаций, таких как Фонд обязательного медицинского страхования и целый ряд страховых компаний, представляется достаточно вредным. Мы обсудили эту проблему с профессором Российской академии естествознания, директором научно-исследовательского института судебных экспертиз СТЭЛС Александром Власовым.
— Александр Юрьевич, скажите, насколько оправдана попытка запрячь в одну упряжку вола и трепетную лань? Каково им в одном стойле?..
— Причем я бы подчеркнул, что сегодня существует даже не всегда квалифицированно выстроенный контроль, и на самом деле он выливается еще и в огромные финансовые потери для бюджета в целом. Потому что вся эта деятельность так называемых контролирующих органов сопряжена с большими финансовыми затратами на услуги так называемых экспертов, с финансовыми затратами, касающимися содержания всех этих учреждений, которые тоже осуществляются из бюджета.
Они, в общем, не очень далеко ушли от того же нашего Пенсионного фонда, который видел одной из своих очень серьезных целей (сейчас это уже ни для кого не секрет) строительство собственных дворцов, абсолютно роскошных и в принципе не свойственных облику реального государственного учреждения. Одной из задач его является все-таки экономное и правильное распределение бюджетных средств, в первую очередь их ориентация на удовлетворение каких-то социально значимых нужд, а отнюдь не на создание условий для собственного безбедного существования и комфортной, я бы даже сказал избыточно комфортной работы огромного штата собственных сотрудников. Ну вот и с Пенсионным фондом в нашем регионе сейчас уже определились каком-то смысле…
— Так, Александр Юрьевич, туда же преимущественно принимали на работу жен, дочерей, любовниц, различных представителей властных структур. Поэтому как же было иначе все обустроить…
— Ну, этот факт тоже повально имел место, и, собственно говоря, это было практически неизбежно, потому что чрезмерно высокой квалификации и каких-то уникальных интеллектуальных свойств эта работа не требует. Она носит рутинный характер, круг информации чрезвычайно ограничен, и в принципе исполнять обязанности на такой работе может человек любого, ну, практически любого уровня умственных способностей и образовательных, практических навыков и так далее. Так что это неизбежное следствие — концентрация каких-то лиц, которые далеко не всегда отвечают возможности выполнения высококвалифицированной работы…
— То есть Вы считаете, что все они недалекие… а я просто к тому, что им условия для нахождения на работе создавали.
— Ну это же тоже вполне естественно для любого человека — порадеть любимому родственнику, ну почему бы и нет, это свойство человеческой природы повсеместное, и во всем мире и в истории любой цивилизации оно было присуще в той или иной степени…
Так вот, Пенсионный фонд. Здесь сейчас некая положительная тенденция… Определились, что он, в частности, объединен с другой структурой, которая фактически осуществляла почти параллельные функции, особенно в аспекте сбора информации о людях, нуждающихся в социальной помощи разного рода, или в пенсионном обеспечении, или в каких-то других формах социальной поддержки, — на мой взгляд, это решение достаточно разумное…
Обследование уже запланировали, теперь планируют лечение…
— Вы ушли от медицины к пенсиям. А я вот сижу вчера в поликлинике в очереди у кабинета невролога, подходит незнакомая мне женщина в белом халате и говорит нам: «Вы здесь все из стационара?» Я отвечаю: «Нет, я амбулаторный». — «А вы давно проходили УЗИ органов брюшной полости?» — «Не помню сейчас, может быть, год назад, может, больше...» Она оживилась: «Зайдите потом ко мне в 18-й кабинет, я вам выпишу направление».
И тут же стала заглядывать через плечо в мою амбулаторную карту, запоминать фамилию… А вскоре приносит мне на среду направление на УЗИ органов брюшной полости, не поинтересовавшись даже моим здоровьем…
И я делаю такой вывод, что врачи недостаточно много направляли пациентов на обследование, и что эта «благотворительность» как раз и связана с финансированием по линии ФОМСа, и что надо срочно выполнить квоту по обследованиям. Или в спортивном диспансере, сейчас говорят, анализов на два миллиона надо выполнить, то есть назначайте чаще анализы в «Инвитро», иначе нам потом урежут финансирование на будущий год…
— Это совершенно соответствует реальности, наличие таких квот. Причем ведь оплата, которая осуществляется фондом медицинского страхования в адрес медицинской организации, к тому же прямо зависит от количества врачебных манипуляций, выполненных докторами. И от их количества, и от них номенклатуры…
Ну вот, допустим, простой пример: причинили человеку какое-то незначительное повреждение в виде поверхностной кожной раны, скажем, над бровью длиной, допустим, один сантиметр или полтора, локализация и характер такой раны не требуют никакого хирургического вмешательства в виде ее ушивания. Достаточно наложить лейкопластырь, и закончится все через несколько дней благополучным заживлением этой раны. Но при таком характере манипуляции она будет относиться к категории гораздо меньшей сложности или вообще не будет представлять никакой сложности. Соответственно, это не будет расценено как эффективная медицинская помощь и финансирования такая манипуляция либо не получит совсем, либо получит в минимальном объеме.
Между тем характер социальных и особенно правовых последствий, которые совсем никак не учитываются медицинским персоналом в рамках оказания этой помощи, очень велик. Допустим, та же поверхностная рана, согласно правилам определения степени тяжести вреда здоровью, относится к категории не повлекшей вред. А если состоялось или просто записано в меддокументации какое-то хирургическое вмешательство, хотя бы просто в виде наложения шва, то тогда судебно-медицинский эксперт расценивает такое повреждение уже как причинившее легкий вред здоровью.
Соответственно, процессуальная оценка этих повреждений абсолютно разная, разные статьи УК… В одном случае можно возбуждать уголовное дело, а в другом случае нельзя…
Возникает абсолютно неправомерная коллизия. Врач ориентирован исключительно на то, чтобы оказать соответствующую помощь и плюс к тому еще заработать какие-то деньги. А правоохранительные органы ориентированы на то, чтобы дать надлежащую процессуальную оценку этому повреждению. И вот это противоречие в ряде случаев оказывается неразрешимым. Вот оказана помощь — значит, легкий вред здоровью, а не наложен шов — значит, нет вреда здоровью.
И, в общем, иной раз это принимает просто комические и даже уродливые формы. Причем эта контролирующая и ревизующая функция со стороны страховых компаний на самом деле в каком-то завуалированном виде является формой конкурентной борьбы между учреждением, оказывающим медицинскую помощь, и конторой, которая эту помощь оплачивает.
У одних мотивация к излечению, а у других мотивация противоположная — к уменьшению финансирования… И за счет этого они, естественно, получают какие-то собственные материальные блага. В том числе в виде ежемесячных премий и так далее…
При этом находятся эти конкурирующие стороны в абсолютно в неравных условиях. Потому что медицинские учреждения никак не защищены от возможных злоупотреблений со стороны страховой компании. А страховая компания в свою очередь крайне заинтересована в любой гиперболизации, в целенаправленном выявлении возможных нарушений. Пусть даже и на пустом месте, там, где их абсолютно нет.
Почему у нас лишь один Антимонопольный комитет?
— Но это же еще не весь набор современных проблемных новаций, навязанных лечебным учреждениям?
— Конечно. Еще одним, на мой взгляд, уродливым явлением является регламентация пребывания больных на стационарном лечении в медицинском учреждении. Фактически по большинству нозологических форм или разных заболеваний установлена своя квота — столько-то дней должно пройти от момента госпитализации до выписки больного. И в огромном количестве случаев никак не учитывается реальность этого исхода — наступило ли уже действительное выздоровление и в самом ли деле пациенту показан перевод на лечение в амбулаторных условиях. Или есть острая необходимость продолжения стационарного лечения… Положено держать пять дней в стационаре, значит, на шестой день кровь из носу он должен быть выписан независимо от реального исхода…
— Но в истории болезни напишут, что он выписан с улучшением…
— А другой формулировки быть не может, потому что если этой записи не будет, то тоже возникает угроза штрафных санкций со стороны фонда медицинского страхования.
— Плохо лечили.
— Значит, плохо лечили, да. Между тем течение болезни индивидуально у каждого больного, и даже характер заживления одинаковых ран абсолютно разный.
— Как говорят старые врачи, должно выболеть…
— И вот эта вещь, она на самом деле в глазах конкретных лечащих врачей выглядит смехотворно. Что непременно вот при этом заболевании через десять дней больной должен быть вылечен и выписан. И самое главное — независимо даже от того, вылечен он реально или нет. Конечно, это сопряжено все с той же функцией — контролирующей и финансирующей органы здравоохранения фонда медицинского страхования. И она, безусловно, относится к категории абсолютно неразумных, нелогичных, вредящих в конечном итоге всей системе организации медицинской помощи и нуждается в отмене как можно быстрее.
— Доктора несколько лукаво говорят, что больной выписан на долечивание в амбулаторных условиях.
— Здесь врачи находятся в очень двусмысленном положении, они вынуждены прибегать к каким-то лукавым формулировкам…
Но я думаю, что мы в конце концов созреем для того, чтобы отменить эту структуру: она уже продемонстрировала свою нежизнеспособность и создала массу конфликтных, трудноразрешимых ситуаций, преодоление которых сопряжено с немалыми финансовыми затратами. Они превосходят на самом деле тот эффект, который закладывался, ожидаемый и возможный, который мог бы быть получен путем создания такой системы контроля.