Какие болезни люди везут из отпусков? Когда человек впервые столкнулся с коронавирусом? Что сделало привычную лёгкую болезнь смертельно опасной? Почему взрослые рискуют больше детей? Что живёт на обратной стороне маски? Как главный санитарный врач Онищенко спас Россию от SARS? Что поможет поднять иммунитет? Почему грипп и коронавирус не ходят вместе? Кто разрушил отечественную вирусологию и оставил её беззащитной перед лицом смертельной опасности? Обо всём этом и многом другом главному редактору «Аргументов недели» Андрею УГЛАНОВУ рассказывает академик РАН, директор НИИ пульмонологии Александр ЧУЧАЛИН.
Древнейшая болезнь
– Александр Григорьевич, заканчивается вторая волна коронавируса. Но следующая волна обязательно будет в апреле. Это не особенность коронавируса, так себя ведут все сезонные заболевания. Но народ запуган объявленной пандемией и такие новости воспринимает часто неадекватно. Как проинформировать людей, чтобы они понимали, что это не волна, которая смоет всё окончательно, а просто обычный циклический подъём?
– Мы можем подробно расписать годовой цикл заболеваний. Давайте начнём прямо с Нового года. Январь-февраль-март – это респираторные вирусные заболевания. В январе обычно начинается грипп, к марту он идёт на убыль, и отголоски гриппозной инфекции проявляются летом. В конце марта этот период заканчивается. Начинается сезон аллергий. Пик, так уж получилось, приходится на 9 мая. Связано это с бурным цветением растений. Особенно с берёзовыми серёжками. Начинаются аллергические заболевания глаз, носа и ротоглотки и так далее.
– Летом люди не болеют?
– Болеют, ещё как. Человек много двигается, перемещается. Начинаются, как мы их называем, «болезни путешественников». Как правило, это кишечные инфекционные заболевания. Осенью – свои проблемы. Люди приезжают из отпусков со всех концов света, привозя отовсюду притаившиеся болезни. И начиная с сентября вспыхивает микст-инфекция. Первая волна респираторных заболеваний всегда связана как раз с коронавирусом. Это новость не прошлого года.
– Позапрошлого?
– Первая коронавирусная инфекция, как стало известно науке, появилась несколько сот лет назад.
– Можно чуть подробнее про коронавирус? А то многие думают, что жил-был грипп, мы к нему привыкли. И вдруг – бах! Новая неведомая напасть, с которой никто не знает, как бороться.
- Выдающийся вирусолог академик Дмитрий Константинович Львов занимается филогенезом вирусов. Это очень серьёзный учёный мирового уровня. До недавнего времени он был директором Института вирусологии, который, к сожалению, разрушили. Он приводит очень интересные данные американских вирусологов, которые занимаются «филогенетическим деревом». Согласно этим данным, первая передача коронавируса человеку случилась, когда он стал использовать и контактировать с морепродуктами. То есть коронавирус древнее, чем грипп и туберкулёз. Туберкулёз пришёл к человеку в тот период, когда он стал заниматься земледелием. Когда он стал обрабатывать землю и в ней копаться. Микобактерии туберкулёза стали ингалировать и проникли в организм человека. А грипп – это вообще новейшая инфекция. И вот что любопытно. Считается, что первая эпидемия гриппа связана с Россией и носит название «российский грипп». Случилась она в начале прошлого века. Позднее, в 1919–1920 годах, разразилась пандемия испанского гриппа, так называемой испанки, которая задела в том числе и Россию.
– А коронавирус?
– В природе коронавирус живёт практически во всём живом мире. В рептилиях, в верблюдах, в кошках и собаках... Для вашего понимания – вирус гриппа распространён намного меньше. А коронавирус был впервые выделен и описан в середине 30-х годов прошлого века. На одной из птицеферм случилась массовая гибель цыплят. Тогда только появилась электронная микроскопия, и в тушках цыплят были выделены вирусные частицы, которые напоминали корону. Отсюда и название. Это не значит, что вируса до той поры не существовало. Просто тогда его впервые смогли выделить и рассмотреть. Но никто не знал, какое отношение он имеет к человеку. К тому же коронавирус никак не получалось культивировать. Для сравнения: с вирусом гриппа разобрались довольно быстро. Брали эмбрион яйца, на котором вирус гриппа хорошо размножался.
Детские сопли – примета «короны»
– Культивировать нужно, чтобы получить вакцину?
– Совершенно верно. С коронавирусом этот фокус никак не получался. Пока в середине 1960-х годов двое британских учёных не смогли воспроизвести размножение вируса вне организма животного. Они сделали культуру эпителиальных клеток – выстилают поверхность трахеи и бронхов человека. Так впервые увидели, что они могут быть «биологическим резервуаром». Собственно говоря, изучение коронавируса начинается с этого момента. Тогда же были описаны и штаммы сезонного коронавируса. Их четыре серотипа. И как только начинаются сентябрь и октябрь, мы видим вокруг себя детей с соплями, с больным горлом. В течение года ребёнок переносит 5–6, а иногда и больше коронавирусных инфекционных заболеваний.
– Дети вообще часто с соплями ходят.
– Коронавирус очень любит партнёрство. И объединяется чаще всего с риновирусом. Это вирус, который вызывает насморки и астму. Вирусу мало проникнуть в организм человека, ему обязательно надо проникнуть внутрь клетки. Это не бактерии и не грибы, которые могут жить на поверхности. А чтобы войти в клетку, нужен рецептор. Это как ключ и замок. Чтобы открыть дверь, ключ должен подойти замку. Так и здесь. Определённые рецепторы позволяют вирусу войти внутрь клетки, и в ней начинается его репликация. Тогда он жив и размножается. Чтобы понять, какой вред коронавирус наносит человеку, в Шотландии и США провели несколько экспериментов, научились его выделять и заразили им человека. Шотландское исследование показало, что, кроме лёгких симптомов простуды и поражения верхних дыхательных путей, других проблем нет.
– Но если особых проблем не наблюдалось, зачем было проводить такие исследования?
– Стало расти число больных с бронхиальной астмой. Предположили, что вирусы отвечают за рост больных с аллергическими заболеваниями. Исследования повторили в Соединённых Штатах с волонтёрами-добровольцами. Картина приблизительно та же. Насморк, отёк слизистой носа, заложенность носа, лёгкая температура, умеренные боли в горле. 5–7 дней, и это заболевание проходит.
Подытожим. Коронавирус – одна из самых древних болезней человека, он с ней встречался ещё до туберкулёза, гриппа и брюшного тифа. Иммунная система организма на эту инфекцию сигнал тревоги не включает, как на грипп. Первые симптомы заболевания появляются только через 7–10 дней после заражения. Иммунная система адаптирована к этому возбудителю. И должна сложиться определённая ситуация, чтобы был прорван иммунологический барьер.
– Почти благостная картина?
– Да. Но ситуация изменилась в 2002 году. В Гонконге появилась инфекция, которая не вписывалась в известную картину. Всё начинается с вроде бы небольшого простудного заболевания. И вдруг как гром среди ясного неба – у человека развиваются одышка, шок, и он погибает. Угрозу выявили не сразу. Сначала грешили на так называемый «вирус Нипах», потом на метапневмонический вирус. Наконец, весь мир понял, что столкнулся с новым инфекционным заболеванием.
Это очень важно понять – наша цивилизация подошла к новым инфекционным заболеваниям, которых ранее у человека не было.
Первая угроза
– Что такое новое инфекционное заболевание?
– Это заболевание должно отвечать двум параметрам – передаваться от человека человеку и являться новым возбудителем.
В 2002 году в связи с новой инфекцией сложилась драматичная ситуация во Вьетнаме, Гонконге, на юге Китая. Зараза быстро пошла по всему миру. Поразила США, Канаду.
– Удалось выяснить происхождение напасти?
– Да. Это был настоящий детектив. Профессор китайского происхождения из Торонто прилетел в Гонконг повидать своих родственников. Все вместе они посетили национальный парк. Там их внимание привлекла ферма, где разводились африканские кошки. Китайцы разводят их для получения потовой жидкости, которая используется в парфюмерной промышленности. Погуляли, погладили кошечек. К вечеру он вернулся к себе в отель, поднялся на лифте вместе с одной женщиной. А через час позвонил своему родственнику и сказал, что чувствует себя очень плохо. Вызвали «скорую», отвезли профессора в центральный госпиталь Гонконга – госпиталь Святой Марии. Там работала Маргарет Чен – потом она станет генеральным директором Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Но экстренные меры не помогли, профессор умер. Зато удалось отследить все его контакты, включая женщину, с которой ехал в лифте. Мы это называем «эпидемиологический кластер». Зафиксированы были все, с кем он контактировал: сестра приёмного отделения, врач реанимационной палаты, анестезиолог и так далее. И когда все из этой цепочки начали погибать, людей обуял страх. Мир объединился и стал искать причину произошедшего. Добрались по цепочке до кошечек и из их организма выделили коронавирус. Но уже другой. Он имел другую генную структуру.
– Он мутировал?
– Да. Но главное было понять, почему он мутировал. И выяснилось, что к этому причастна рука человека. В природе кошки не живут в таких больших и тесных группах, не обитают в замкнутом пространстве. Но они, как и мыши, являются «биологическим резервуаром». Людьми были созданы биологические условия для того, чтобы вирус мутировал. Этот штамм получил название SARS, от английской аббревиатуры Severe acute respiratory syndrome – тяжёлый острый респираторный синдром.
Подвиг Онищенко
– Как это тогда отразилось на нашей стране?
– Главным санитарным врачом в то время был Геннадий Григорьевич Онищенко. Он молодец, сразу забил тревогу. Мы стали первой страной, которая закрыла границу с Китаем. Онищенко внедрил измерение температуры всех пассажиров, которые прилетали из Штатов и Канады, причём прямо на борту, куда поднимались люди из санитарной службы. И больных выявлялось достаточно много. Их снимали с самолётов, осматривали, помещали в карантин, хотя тогда для диагностики было очень мало возможностей по сравнению с тем, что есть сейчас.
Это был первый громкий звонок, возвещавший о новой угрозе. А мы его, откровенно говоря, прошляпили. Это был серьёзный сигнал, что коронавирус изменился и у древнейшей инфекции появились другие штаммы. Но у нас в это время закрывают Институт вирусологии. И только через 12 лет присоединили то, что осталось, к другому НИИ.
– В каком году его закрыли?
– В 2002-м. Как раз когда появилась эта новая угроза. Прошёл 9-летний биологический цикл, и в Саудовской Аравии заболел человек. В тяжёлом состоянии он был доставлен в Лондон, в Королевский госпиталь Бромптон. Британские врачи ему ставят диагноз – пневмония, вызванная коронавирусом, но уже другим его штаммом. Он получил название MERS. Аббревиатура от Middle East respiratory syndrome, в переводе – «коронавирус ближневосточного респираторного синдрома». Вспышка в Саудовской Аравии была короткой, но смертность достигла 40%. У SARS чуть больше 20%. И опять общество никаких выводов не сделало. Мир тогда боролся с резистентностью (сопротивляемостью) некоторых бактерий к препаратам. Например, туберкулёз очень трудно и дорого поддаётся лечению именно по этой причине. У грибковых колоний очень высокая резистентность – появляется эффективный препарат, а через два года он уже неэффективен.
Но мир не понял, что опасность пришла из мира вирусов.
Человек – сам себе враг
– Каков научный прогноз?
– Откровенно говоря, неутешительный. Человек выстроил современный мир, изменил всё своё окружение. А сам-то приспособиться к этому не смог. Питание, одежда, воздух, вода – всё изменилось. А человек оказался очень уязвимым к тому, что сам создал. И в первую очередь это касается его иммунной системы. Вы, конечно, слышали, что есть целый ряд факторов риска заболевания, таких как табакокурение, избыточный вес и другие. Но вы никогда не слышали, что популяционное ослабление иммунной системы является фактором риска заболеваний. Мы сейчас за это расплачиваемся.
– Но иммунная система у человека с рождения. А говорят о каком-то популяционном иммунитете...
– Иммунная система бывает врождённой, человек с этим рождается. Эта система подразделяется на так называемый мукозальный иммунитет и врождённый. Мукозальный иммунитет – это иммунитет слизистых носа, трахеи и бронхов, пищевода, желудка.
– То, к чему прилипает зараза?
– Верно, вы сразу ухватили. Первое, что надо сделать, – поднять барьер защиты слизистых.
Ну а врождённый иммунитет – это иммунитет, который связан с продукцией интерферона и так называемым секреторным иммуноглобулином класса А. Врождённый иммунитет активен у человека по мере того, как он растёт и развивается, где-то до 30 лет. В 30 лет у человека заканчивают развиваться эволюционные факторы. Например, лёгкие развиваются у человека до 30 лет. Так устроена наша природа.
– Бывает и приобретённый иммунитет?
– Да, он развивается вследствие того, что происходит с человеком в окружающей среде, включая инфекционные заболевания. Но каждый орган и каждая система рано или поздно приходят в фазу старения. Иммунная система не исключение. Поэтому у пожилых людей иммунитет ослаблен в первую очередь по физиологическим параметрам.
Вы хорошо знаете, насколько напряжённый календарь прививок у детей. Но вот ребёнок достиг подросткового периода, и вакцинирование обрывается. То есть у взрослого человека нет факторов, которые поддерживают и стимулируют его иммунитет.
Что касается популяций – есть шведское исследование, которое показывает, что 30% жителей Швеции имеют «напряжённый иммунитет». То есть их иммунная система, как врождённая, так и приобретённая, может активно сопротивляться инфекционным заболеваниям.
– Нужно ли вакцинироваться человеку, у которого напряжённый иммунитет?
– Давайте объясню на примере. Я занимаюсь трансплантацией лёгких. Для того чтобы включить человека в лист ожидания и готовить его к трансплантации, мы обязательно исследуем его иммунитет. У всех плохие показатели, а хороших показателей и быть не может – это тяжёлые больные. Когда мы готовим его к трансплантации, то вводим вакцины. Порядка 20 штук – против кори, против гриппа, против гепатита и так далее. Есть вакцины, на которые человек очень быстро и хорошо отвечает, а есть вакцины, скажем, против гепатита B, на которые с первой дозы никто не отвечает, и нам нужно вводить вторую дозу, третью. После трансплантации лёгких состояние человека созвучно тому, что происходит с больными, которые переносят ковид. Операция назначена, применены очень активные и сильнодействующие лекарственные препараты. Мы исследуем иммунитет – а он по нулям. И через 3–4 недели мы начинаем вводить вакцины заново.
Что я, собственно, хочу сказать. Есть вакцина, есть её структура, а есть вакцинология. Вакцинолог – это врач, который оценит ваш иммунитет, поставит диагноз и, исходя из этого диагноза, скажет вам, какая рекомендуется вакцина. На этом основано врачебное дело. То, что у вас напряжённый иммунитет, ничего не говорит о том, нужно ли вам вакцинироваться. Это может решить только вакцинолог после тщательного изучения.
– Татьяна Алексеевна Голикова сказала, что людям, которые перенесли ковид, вакцинироваться не надо.
– Татьяна Алексеевна ошибается. У меня есть два сотрудника, врачи, которые в мае перенесли ковид, а антитела у них не возникли, и осенью они заболели в тяжёлой форме. Я с трудом спас им жизни.
Иммунитет требует тренировки
– И что же делать?
– Тренироваться. Рэм Викторович Петров и его команда из Института иммунологии за пару лет до распада Советского Союза организовали массовые обследования иммунитета среди жителей СССР. Тогда это было возможно, в Узбекистане имелся филиал института, на Украине, конечно, тоже и в других республиках. Это было воспринято с энтузиазмом. Но когда стали приходить цифры, они оказались удручающими. Откуда взяться у людей иммунитету, если у взрослых людей после 15 лет нет прививок? Иммунитет ведь требует тренировки!
– Вы хотите сказать, что вакцины нужны не только детям?
– Разумеется! Иммунная система требует тренировки точно так же, как и другие органы и системы. Как мышцы, как суставы, как мозги. Если мы этого не делаем, то получаем то, что мы сейчас получили.
Иммунная система эволюционно предназначена узнать чужое и сделать всё, чтобы элиминировать это чужое из организма человека.
– Какие профилактические меры вы бы порекомендовали, чтобы не подцепить ковид? Пока всё ограничивается масками и перчатками.
– У человека есть три главные ценности – совесть, свобода и здоровье. Поэтому каждый человек должен понимать, что он для себя делает в плане здоровья. Например, не курить. Причём просто табак – это полбеды. Это плохо, конечно, но новомодное электронное курение стократ страшнее. Люди хотят получить от врачей панацею. Возьми вот эту таблетку – и всё! Станет хорошо. Но так не бывает.
Как защитить человека от респираторных вирусных заболеваний? Мы сейчас поднимаем тему, которая на врачебном языке называется «первичная профилактика». Вторичная – это когда человек уже заболел и его надо лечить. А если заболел тяжело и надо не дать ему умереть – это третичная. Нас же сейчас волнует вопрос, что делать, чтобы не заболеть коронавирусной инфекцией. Из чего складывается первичная профилактика? Конечно, из гигиены в первую очередь. Те рекомендации, которые даются, вполне обоснованны. Есть вопросы в отношении масок. Ужас, что делается на обратной стороне этой маски! Она со временем становится источником инфекции ещё похлеще, чем когда вы без неё. Поэтому особое внимание надо уделять качеству маски и тому, как часто надо её менять. Обычные маски, которые везде продаются за копейки, малоэффективны. И надо её менять через час-полтора. Надо у хирургов учиться, они в операционной каждые полтора часа меняют маску. Это нужно для защиты человека от самого себя. Человек выдыхает такое количество вирусов, бактерий и грибов, которые оседают на обратной стороне маски, что лучше это не комментировать. Маска становится питательной средой, а потом рассадником.
– Коронавирус проникает через слизистые оболочки. Как добиться того, чтобы слизистая стала более устойчивой?
– Нос – главные ворота для проникновения коронавируса в организм, его слизистой придаётся самое большое значение. Носом мы дышим, через него происходит первое проникновение бактерий, вирусов и грибов в организм. Поэтому носовое дыхание играет очень большую роль. И следует уделять большое внимание гигиене носовых проходов. Я рекомендую всегда после окончания рабочего дня дома обязательно сделать лаваж слизистой носа. То есть промыть дыхательные пути, удалить слизь, очистить слизистую от того, что там осело. Нужно добиться, чтобы вы себя комфортно чувствовали при носовом дыхании. Слизистая требует определённой подпитки, которая позволит лучше функционировать и восстанавливаться эпителиальным клеткам. Большое значение имеют витамин А, витамин D3, витамин В12 и фолиевая кислота. Надо обязательно принимать эти витамины, особенно зимой и весной.
– В поливитаминках они есть?
– Смотря в каких. Смотрите состав. Наши витамины, которые производят в Бийске, относятся к разряду хорошего качества витаминов. Это помогает слизистой приобретать то, что мы называем мукозальным иммунитетом. Плюс, конечно, лёгкий спорт и свежий воздух. Всё это первичная профилактика. В неё же входит вакцина. Выбор вакцины – это уже другая тема.
Чума идёт
– Вы говорили, что за последние 30-40 лет появилось много новых инфекций. Можете предположить, что ещё нас ждёт?
– Новые инфекции и старые, которые возвращаются в новом, более опасном виде. Прежде всего тревогу вызывает бубонная чума, пандемии которой в прошлом изменили мир. Это обсуждается в научной литературе. Вторая проблема, которая висит в воздухе, и я думаю, что вот-вот уже выстрелит, – это птичий грипп H5N1. В Японии резервуаром этого вируса стали куры, и их начали массово забивать. У людей его пока не обнаружили, но это высокопатогенный и предельно агрессивный вирус гриппа. Между коронавирусом и гриппом существует биологический антагонизм. Обратите внимание, сейчас очень мало гриппа, его практически нет. А когда повышается активность гриппа, коронавирус, наоборот, уходит в тень. Но научный прогноз очень неспокойный. Некоторые вспышки уже появлялись в Китае, зафиксированы небольшие группы людей в деревнях, которые заболевали птичьим гриппом. По своей агрессивности это может напоминать испанку 1918 года.
– Вы считаете, такое реально может произойти?
– Это научный прогноз. Если мы отнесёмся к нему так, как мы отнеслись к нему в 2002 году, шарахнет по полной программе. Мы сегодня должны не догонять уходящий поезд, а уже иметь вакцину в первый день, когда эта инфекция проявится.
– Что нужно изменить в нашем здравоохранении, чтобы это предотвратить?
– Мы единственная в мире страна, которая 18 лет назад разрушила свою вирусологическую службу. Я не знаю, какие мотивы лежали в основе этих действий. Дмитрий Константинович Львов и его команда создали уникальные службы, начиная от Петропавловска-Камчатского и до Балтики. Было множество лабораторий. Всё это было разрушено.
– И наверное, как везде, существует проблема кадров?
– Чтобы подготовить специалиста по вирусологии, мало университетского образования. После этого нужно, как минимум, 5–6 лет поработать в ведущих вирусологических лабораториях. Одна из проблем, которая сегодня возникает, – это проблема подготовки клинических вирусологов. СПИД – это вирусология, гепатит – вирусология, ревматические болезни – вирусные, лёгочные заболевания – вирусные. Но общество почти ничего не делает, и это ужасно. Общество ведёт себя неадекватно в складывающейся ситуации. Никогда проблема вирусных заболеваний не стояла так остро, как сейчас.
Я сделал очень много для того, чтобы в нашей стране была служба пульмонологии. Это тоже во многом разрушено. Когда случилась эта беда, у меня телефон раскалился, все звонили и требовали – дайте пульмонологов! Откуда я их возьму, если вы их всех разогнали? Я вам приведу простую цифру. В начале 1990-х было около 6 тысяч пульмонологов на всю страну. Мало, но обходились. Сейчас их 700. Если вы поговорите с врачами-инфекционистами, то они приведут свою ужасную картину. Их было более 8 тысяч. Осталось меньше половины от этого числа.
Создание современной службы иммунологии сейчас – важнейшая задача. Но она была! Практически каждая больница имела лабораторию клинической иммунологии. Сейчас этим занимается частная медицина.
От руководства страны требуется посмотреть вперёд. Сегодняшнюю пандемию, я думаю, мы перенесём. Но надо закладывать то, что даст нам возможность действовать на опережение будущих напастей, которые уже на пороге.
Многих примеры со Сталиным раздражают, но куда от них деться? Сталину доложили, что помимо атомных бомб против нас готовится биологическое оружие. И под патронажем Сталина в Сергиевом Посаде появляется военная вирусологическая лаборатория. Мгновенный отклик.
Информированная добровольность – основа уважения к достоинству человека
– Вы в своих интервью говорили о страхе людей перед пандемией и противопандемическими мерами.
– Страх – это особое состояние человека. Но страх, который охватывает человека в условиях пандемии, – особый. Наш великий психиатр Владимир Михайлович Бехтерев провёл очень большой анализ поведения людей во время таких вот больших волнений, когда страх приводит к тому, что люди становятся толпой. Толпа реагирует на всё уже по-другому, в ней свои законы.
– Я знаю, что вы написали статью о добровольном информированном согласии. Люди приходят на вакцинирование, и их заставляют подписывать бумагу. И они от этого ещё больше впадают в ступор. Что это за понятие?
– Добровольное информированное согласие – это принципиально другой подход к медицине и не только. 75 лет назад состоялся Международный трибунал в Нюрнберге, который судил фашистских преступников. В отдельное делопроизводство были выделены дела 28 врачей, во главе которых стоял личный доктор Адольфа Гитлера профессор Карл Брандт. Он возглавлял медицинские центры, готовившие врачей, которым предстояло работать в лагерях смерти. Эти врачи занимались экспериментами над заключёнными, среди которых было, например, тотальное удаление крови у детей. Или испытания вакцины от брюшного тифа, в ходе которых заключённых заражали этой болезнью. Смертность при этом достигала 40%.
Всё это было ужасно, но перед мировым сообществом возникла серьёзная этическая проблема – как оценивать результаты таких медицинских экспериментов? И тогда был принят так называемый Нюрнбергский кодекс. Он состоял из 10 пунктов. И первым пунктом значилось добровольное информированное согласие при эксперименте на человеке. Это означало конец эры патернализма, когда врач, как священник, берёт в свои руки рычаги здоровья человека, назначает операции, проводит эксперименты, даёт лекарства без его ведома. Пей что дают.
Этот пункт лёг потом в основу всех документов, которые определили миропорядок, включая Всеобщую декларацию прав человека. Несколько лет спустя Всемирная медицинская ассоциация врачей разрабатывает Кодекс врачей, и первое место в нём занимает «добровольное информированное согласие». Впервые появляются этические документы, регулирующие взаимоотношения человека, общества и врача в этом обществе. К большому сожалению, Советский Союз в этом не участвовал, тогда была другая идеология. Сегодня 2021 год. Этот документ претерпел определённые изменения. Но само понятие «добровольное информированное согласие» как несущая конструкция осталось неизменным. Это означает глубокое уважительное отношение к достоинству человека. Добровольность – вот критерий уважения к достоинству человека, который имеет разный уровень образования, разное ощущение себя в обществе. Уважение его прав и свободы. В этом заключаются моральные устои общества и медицины как его части.