Отсчёт создания системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в нашей стране ведётся с февраля 1993 г., когда Верховный Совет РФ принял решение о создании Федерального фонда ОМС (ФОМС), а 27 мая 1993 г. первым исполнительным директором ФОМС был назначен Владимир Гришин. На этой должности он проработал пять лет, заложив основы системы ОМС в России.
Мы попросили профессора, доктора экономических наук, заслуженного экономиста РФ, кандидата медицинских наук Владимира Вадимовича ГРИШИНА рассказать читателям «АН», что изначально планировалось создать, что произошло в 1998 г., является ли нынешняя конструкция обязательным медстрахованием, что она гарантирует и, разумеется, «кто виноват?» и «что делать?».
Плати за всё – даже за наркоз
О явном разрыве конституционных деклараций и жизненных медицинских реалий все прекрасно знают. Доказательством служит трудноосознаваемый для цивилизованных стран объём легальных и неофициальных платных медуслуг, которые являются индикатором бесплатного здравоохранения и нивелируют усилия государства в этой области. Как должное звучат слова замминистра финансов России на парламентских слушаниях о том, что половина объёма затрат на здравоохранение (чуть более 6% ВВП) покрывается из наших карманов (на рубеже 90-х годов всего лишь 3,2% от общего объёма финансирования). Как правило, при посещении медучреждения вместо вопроса о здоровье и полисе ОМС вам три раза машут рукой: вот прейскурант, вот касса, вот любая дверь по коридору; даже перед операцией намекают о необходимости заплатить анестезиологу за качественный наркоз. Нам говорят про право каждого при выборе места и формы получения медуслуг, но это не сиречь их платность. Но и этого кому-то мало, нас ещё убеждают в необходимости соплатежей при получении медпомощи.
Меня часто спрашивают, является ли сложившаяся ситуация системой государственного обязательного медстрахования? Давайте ответим вместе – государственную систему здравоохранения мы начали терять с начала 90‑х, систему медико-социального страхования не организовали (а именно это задумывалось), добровольное медстрахование у нас это просто новый вариант ведомственной медицины для крупных предприятий/корпораций и почему-то для чиновников, которые должны лечиться в обычных медучреждениях. Уровень платности медуслуг и затрат на лекарства таков, что впору говорить о скатывании в первобытную систему платной медицины, но это уже не государственное медстрахование, и полис не нужен.
Рейдерский захват отрасли
Перестройка здравоохранения и ОМС как экономического стержня отрасли идёт под разноголосье мнений о правильности выбранного пути: мы в четвёртый раз (!) меняем систему сбора социальных взносов и не можем определиться – это налоги или всё-таки взносы, а работник так и не участвует в их уплате; бездумно сократили (до 3,1%), а потом неожиданно увеличили (до 5,1%) размер взносов на ОМС (хотя, согласно расчётам и реалиям, надо больше); но и эту прибавку направили в основном на закупку дорогостоящего оборудования и ремонты вместо оплаты медуслуг; вводили для работодателей льготы и регресс (чем больше доходы, тем меньше платишь за работников), но, опомнившись, не так давно его отменили; создавали частным страховщикам преференции по ДМС и ОМС, двадцать лет упорно не желаем внедрить лекарственное страхование, поскольку это сразу контроль за ценами; венцом же экономической мысли (далёкой от страхования) стало введение т.н. обратного трансферта – это когда дополнительно полученные при отмене регрессной шкалы средства работодателей идут не на полис каждого из нас, а через ФОМС напрямую в федеральный бюджет (чего не было даже в трудные 90-е годы).
Непременно лишь одно: за организационными не следуют экономические решения и всё сваливается в финансово-дефицитный котёл ОМС, наполнить который не удастся, поскольку размер страховых взносов и платежей недостаточен, и потому нарушается базовый принцип социального (медицинского) страхования. Кстати, неустанное включение в ОМС различных видов медпомощи и увеличивает этот разрыв и свидетельствует, что речь идёт не о страховании, а также о перекладывании ответственности государства за медобеспечение на фонды ОМС и страховщиков.
Поскольку сложившаяся система ОМС фактически не отвечает ни одному из правил её устройства и по сути является имитационной (по мнению одного из политиков), то закономерны призывы ликвидировать фонды ОМС и страховщиков и вернуть бюджетную модель здравоохранения.
Система ОМС, точнее сказать – новый порядок финансирования медобеспечения граждан, кардинально отличается от первоначальной задумки. Предполагалось создать классическую систему по типу больничных касс путём объединения фондов социального и медицинского страхования (с размером взносов 9%). Это решение мне даже удалось провести, включив в 1997 г. пункт в правительственное постановление. Но никто ничего не сделал, более того, в 1998 г. государство допустило (именно так) рейдерский захват системы ОМС (считай, целой отрасли) страховщиками с частным капиталом и коммерческими интересами. В 90-е годы делили фабрики и заводы, сектора экономики и даже регионы. Попала под раздачу и наша отрасль. Экономические плоды и кадровые провалы пожинаем последние два десятилетия. Постепенно это начинают понимать, но… уже слишком поздно.
Упущенный шанс в Крыму
За прошедший год по проблемам и задачам развития здравоохранения регулярно проходили съезд Национальной медпалаты, форумы ОНФ и Комитета гражданских инициатив, Парламентские слушания, на которых мне довелось и присутствовать, и выступать, и быть экспертом. Основным стержнем дискуссий были: целесообразность сохранения избранной модели здравоохранения, необходимость чёткой Концепции и долгосрочной стратегии развития отрасли, надуманность присутствия в ней страховщиков, формально выполняющих свои обязанности, кратная нехватка финансов, непомерные цены на лекарства, повсеместная платность медпомощи и недостаточный уровень её качества. Обсуждали, спорили, принимали резолюции и… ничего.
У государства был реальный шанс начать новый этап развития отрасли в новом регионе России, но он был упущен. В прошлом году в своём интервью крымской радиостанции о перспективах ОМС мною прежде всего было предложено объявить Крым «территорией здоровья», сформировать исчерпывающий перечень пошаговых мероприятий и под это уже выделять средства. И не допускать повторение ошибок, совершённых при строительстве системы ОМС на «материке» – сначала подготовить медучреждения и обучить персонал, создать классическую систему медико-социального страхования, исключив страховщиков из схемы оплаты медпомощи и расширив функции Росздравнадзора и врачебного сообщества в контроле её качества, и даже попробовать внедрить систему персональных медицинских счетов, например для детей и приезжих.
Для возврата бесплатности здравоохранения несколько лет назад мною было предложено внедрение персональных медицинских счетов и прежде всего для детей, что позволяет уйти от наличных денег и платности и пациентам, и медикам, обеспечить контроль и прозрачность количества услуг и их стоимости, конкретизировать госгарантии. Да, для такой системы только для детей ежегодно необходимо более 1 трлн рублей. Но такова финансовая реальность, и лишь для этого надо возвратить всё здравоохранение государству, чтобы оно осознало, сколько стоит современная медицина, не говоря уже в целом об охране здоровья граждан. Почему бы на эти цели, например, не направлять дивиденды, причитающиеся государству от подконтрольных корпораций и предприятий и которые почему-то никак не удаётся собрать в полном объёме.
Поэтому когда речь заходит о здравоохранении (и ОМС), то впору задать не только третий извечный вопрос: почему не делается, но и полюбопытствовать, кому выгодно подобное бездействие. Например, почему государство не может (или не хочет) решить одну задачу – вывести платные услуги из государственных центров, больниц и поликлиник и поэтапно сократить их объём до приемлемых 5–8% от общего объёма финансирования отрасли? Это уже конкретика, финансовые обязательства и социальная роль государства. Пассивная позиция государства по данной проблеме просто обескураживает. Поэтому мною давно предлагалось проще и честнее объявить, что граждане имеют право на бесплатное медицинское обеспечение в пределах средств, выделяемых на эти цели государством…
Коммерция – превыше всего
Прекрасно известно, что отказ от государственной системы здравоохранения и переход на страховые принципы её работы с разрешением платности является следствием перехода в начале 90-х годов к либерально-экономической модели развития нашего государства. И все последующие годы нам упорно вдалбливают об отсутствии корреляции между экономическими решениями и социальными гарантиями. И некоторые даже верят в то, что низкие пенсии или зарплаты бюджетников (медиков), смехотворные стипендии и пособия – это уже не государственные, а наши с вами проблемы.
Не секрет, что идёт поиск новой модели экономического развития страны с горячими спорами на сей счёт. Отрадно слышать призыв главы государства на недавнем президиуме Экономического совета сосредоточиться на вопросах стратегического планирования и заглянуть за горизонт. В полной мере это касается устройства и эффективности работы социальных отраслей, отвечающих за сохранение и развитие человеческого капитала, включая здравоохранение.
«Здоровье людей – основа успешного развития России» – под таким лозунгом прошёл недавний форум ЕР. Пожалуй, глубже и ответственнее и не скажешь. Будем надеяться, что в этот выборный цикл будут не только обещания, но и реальные действия.
Что же касается идеи ликвидации нынешней системы финансирования медицины, то надо учитывать, что процесс коммерциализации медицины зашёл слишком далеко, что никто сейчас не даст гарантии полного бюджетного обеспечения сферы охраны здоровья и, главное, нет осознания, что для возврата бюджетной модели здравоохранения (и других социальных систем), возможно, придётся принимать для кого-то явно не популярные решения, в частности, вернуть гражданам права на недра и ключевые объекты хозяйственного комплекса и даже пересмотреть результаты приватизационных сделок, остановить отток капиталов, существенно изменить налоговую и бюджетную системы, ввести прогресс на подоходный налог и дивиденды, ликвидировать внебюджетные фонды и воссоздать что-то подобное общественным фондам потребления (модель СССР). В этом случае предстоит менять совсем другие статьи Конституции, а не только по охране здоровья, согласно которой мы обязаны плодотворно трудиться на благо нашего государства и по праву называть его социальным.
Есть ещё «но» – чтобы всё это осуществить, нужны кадры нового типа (а не назначенцы по глубоко укоренившемуся принципу командного «своизма»), обладающие практическим опытом построения систем и методологическим потенциалом понимания экономических и социальных проблем и задач государства.