Вопреки всем министрам-экономистам от здравоохранения, российские врачи до сих пор остаются законодателями «медицинской моды» во многих областях. И пусть зачастую не хватает инструментария, расходного материала или денег до следующей зарплаты, они каждый день спасают жизни, зашивают раны и совершают революционные открытия.
Член-корреспондент РАН, председатель Общества офтальмологов России, ученик и преемник Святослава Фёдорова на посту гендиректора МНТК «Микрохирургия глаза» Христо ТАХЧИДИ из таких «одержимых» учёных. После его предательского отстранения с должности он не уехал из страны, хотя было множество предложений. Но, обобщив свой многолетний опыт, предложил внятную, рациональную, но революционную концепцию развития врачебной помощи.
Добей болезнь сам
– Христо Периклович, разных концепций развития медицины сейчас хватает. В чём отличие вашей?
– Вернуть истинный смысл словам «медицинская помощь». Некоторые врачи думают, что перед ними не нечто живое, а просто «материал» – взял, разрезал. Или у больного, например, простуда, врач, зная три или десять стандартных решений, назначает их по стереотипу – одно за другим или несколько сразу, чтобы «побыстрее». Такое «медицинское делопроизводство» отличается от искусства врачевания, когда, расшифровав происходящее в организме, врач понимает – на что и как он конкретно воздействует. И что не нужно делать, чтобы не навредить человеку.
– А можно навредить?
– Конечно. Например, заблокировать защитные функции организма – его естественные оборонительные системы. Они по эффективности значительно сильнее, чем любое – лекарственное или оперативное – медицинское воздействие. Что бы мы, медики, ни делали организму, это остаётся лишь частью тех оздоровительных мер, которые предпринимает сам организм в борьбе с болезнью. И вообще – что такое лечение? Врач никогда не излечивает.
Есть некий диапазон сохранения функций в организме, соответственно болезнь – это выход из этого диапазона с ломкой соответствующей функции. Задача врача загнать патологический процесс обратно в этот диапазон, где организм может с болезнью сам справиться. Например, при развитии инфекции количество микробов превысило порог возможностей собственной защиты пациента. Врач назначает антибиотики – избыточная часть микробов уничтожается, организм входит в свой привычный диапазон защиты и добивает оставшуюся часть. Затем всё вычищается, восстанавливается и доводится до нормального состояния – выздоровления. Медицина ничего не долечивает до конца – всё делает организм.
Клетка на ладони
– Но для понимания такого тонкого воздействия на организм человека должен быть современный диагностический инструментарий.
– Тысячи лет в диагностике и лечении врачи расшифровывали болезни по внешним визуальным признакам: походке, осанке, изменениям на коже. Слушали шумы в области сердца, лёгких, смотрели анализы.
Но появились рентген, ультразвуковые сканеры, томографы, установки на ядерно-магнитном резонансе, эндоскопическая техника и манипуляции, оптические приспособления у хирургов. Они открыли внутренний мир живого организма: работающее сердце, функционирующие створки клапанов, движение кровотока.
Врач может видеть функцию органа не только в нормальных условиях, но и при физических, пищевых, эмоциональных динамических нагрузках. Детально рассматривать содержимое внутренней среды организма человека, не проникая в неё, и намного точнее определять болезнь.
Теперь первоочередной задачей медицины является проникновение в микромир живого организма. Мы уже хотим видеть работу клеток.
– Офтальмологи уже проникли в клетку глаза?
– Близки к этому. Появился операционный микроскоп с 40-кратным увеличением. Таких масштабов увеличения, системности освоения микромира пока нет у других медицинских специальностей. Теперь в офтальмологии оперируем через микропроколы, не требующие зашивания, ухода за раной, послеоперационной реабилитации в стационаре. В результате уже через час после операции человек может отправиться домой без посторонней помощи.
Для удаления катаракты и замещения искусственным хрусталиком не так давно необходимо было вскрыть глаз наполовину, потом наложить десять швов. Реабилитация около года. Сегодня это делаем через прокол в 1,6 миллиметра, швов не накладываем, реабилитация занимает несколько часов. Функции зрения восстанавливаются до 100%, а не до 40%, как раньше.
Диагностические лазеры «нарезают» сетчатку толщиной в 450 микрон с шагом в три микрона. Компьютерные системы превращают «срезы» в картинку, и мы видим микроповреждения, которые нужно удалить с сетчатки. Разработали специальные оптические насадки на микроскопы, прокрашиваем поражённую ткань красителями, которые чётко её показывают, и, входя в глаз через прокол в 0,3 мм, осуществляем манипуляцию на поверхностном слое сетчатки толщиной в 3 микрона.
У эксимерного лазера энергия столь велика, что, попадая на органическую поверхность, она буквально сдувает слой клеток. Если у пациента близорукость в 3 диоптрии – нужно убрать 42 микрона. Рука хирурга так работать уже не может – только автоматы.
Известны патологии сетчатки, сопровождающиеся «микронным отёком». Через прокол глаза в 0,33 мм вводим микродозу лекарства прямо на сетчатку – всего однократная манипуляция, и сетчатка восстанавливается. Раньше, чтобы получить такую же концентрацию лекарства в глазу, пациенту нужно было «съесть» его в тысячекратно больших дозах. Следовательно, побочные эффекты для почек, печени, крови.
Российские учёные открыли новый раздел рефракционной хирургии: исправление близорукости, дальнозоркости, астигматизма. Исправляем дефекты оптики глаза, даже заложенные в генетическом конструировании.
– Можно ли на примере офтальмологии наметить черты будущего всего здравоохранения?
– Уже очевидно, что новые технологии придают здравоохранению амбулаторный манипуляционный характер. В скором будущем вы, сидя дома за компьютером, будете проводить обследование самого себя, передавать полученные данные врачу, а из аналитического центра вам будут присылать рекомендацию: сходить к такому-то доктору, проверить такую-то функцию. И у доктора вы зайдёте в процедурную, а не в операционную буквально на 15 минут, и выйдете обновлённым. Тратить недели и месяцы на обследования, операцию, реабилитацию будет не нужно. Именно так сегодня обстоят дела в офтальмологии: не нравится близорукость – 37 секунд операции, и ты свободен. Причём с высокими гарантиями положительного результата.
– Исчезнет хирургический травматизм?
– Конечно. В офтальмологии появились фемтосекундные лазеры: с их помощью в крошечные доли секунды концентрируется высокая энергия, и ткань глаза вообще не разрезается, а как бы раздвигается. Так в скором будущем будет и в других хирургических специальностях: разъединение ткани организмом вообще не будет улавливаться. Не будет боли, а боль для организма всегда сигнал повреждения. Не будет воспалительных процессов – универсального ответа на повреждение. Человек будет воспринимать современное деликатное вмешательство как естественный физиологический обмен клеток.
Эти манипуляции как бы вписываются в естественные биологические законы природы и оказываются в пределах физиологических процессов обновления ткани. Это уже не хирургия. Скорее, искусственное биологическое обновление.
Эта музыка будет вечной
– Значит, вечная молодость уже близка…
– Нам ещё нужно научиться работать на живом организме. И это не мелкий технический вопрос. С этим первыми столкнулись именно офтальмологи. Работаешь на пациенте, где все системы пульсируют: и сердце, и дыхание, и сосуды, и обменные процессы. Живой человек – клубок связей, но это не клубок проводов с выключенным рубильником: в них постоянно воспроизводится процесс жизнедеятельности.
Поэтому сверхцель для медиков – понять взаимосвязи в организме. Его универсальность не столько в тонкости и сложности построенных биосистем и их последовательностей, сколько в связях. Самих систем в организме не так уж много – десяток-другой. А связей между ними – миллионы. Их различные сочетания дают совершенно новые качества, в том числе и при болезни. И микрохирургия позволила понять некоторые из них, а также натолкнулась на ошибки при пренебрежении ими.
– Другими словами – организм человека это единое целое?
– Да, живой человек – мощный целостный интегральный мир. Столь же интегральным должно быть использование на конкретном больном всего, что накоплено в химии, физике, материаловедении, биологии, в медицинской теории. Организм есть целостность, и каждое движение врача должно быть так же целостно продумано, прочувствовано. Вот на какой концепции должны быть построены теория, идеология и практика медицины. Пока же врачевание представляет собой лишь набор неких дифференциальных элементов.
При этом неправильно стремиться к отличному результату по одной отдельной функции. Результат должен быть оптимальным для сохранения универсальности отдельного органа и организма в целом. К сожалению, пока до такого понимания практической медицине далеко.
– А чем плох отличный результат даже одной функции организма?
– Когда мы в офтальмологии с помощью лазеров стали перетачивать поверхность роговицы, то получили феномен не 100%-ного, а 150%-ного или даже 200%‑ного зрения. Оказывается, естественные оптические аберрации глаза снижают его остроту. Если их убрать, сделать шлифовку поверхности более тонкой, чем придумала природа, получим качество зрения в два раза выше.
– Это мечта многих людей.
– Но при повышении остроты зрения качество других функций – темновая адаптация, сумеречное зрение, контрастность – снижается. Зрительные функции сбалансированы. Для универсальности глаза природа как бы намеренно принизила возможности отдельной функции и тем высвободила ресурсы других.
Организм не использует каждую конкретную функцию в предельных значениях. Я думаю, что только в некоем усреднённом состоянии, но «играя в ансамбле», они дают ему жизненно важную гармонию.
Проникновение в микромир позволит нам оказывать медицинскую помощь через естественные биологические механизмы на уровне ежедневных физиологических процессов организма. И нужен новый подход к медицинской науке. Необходимо интегрировать наши знания в некую целостность под названием «медицина».