Хирург-андролог Владимир Мирский: Одной из важнейших задач андрологии является предупреждение развития мужского бесплодия

12 мая 2022 года в Государственной думе ФС РФ комитетом по охране здоровья был проведён круглый стол «Мужское здоровье. Правовое регулирование». Меня порадовал тот факт, что Владимир ВАСИЛЬЕВ, курирующий данный вопрос, и приглашённые эксперты подтвердили и обозначили факт особой государственной важности репродуктологии и охраны мужского здоровья.

А мы продолжаем серьёзный разговор о мужских болезнях в нашей постоянной рубрике, которую ведёт доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Н.И. Давыдова Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова, хирург-андролог Владимир МИРСКИЙ. Сегодня речь пойдёт о ситуации и проблемах в сфере андрологической помощи детям и взрослым.

– Владимир Ефимович! В нашей предыдущей беседе мы говорили об андрологической патологии у подростков в нашей стране, о проблемах в этой сфере. Как помочь будущим мужчинам? Существует в стране подростковая андрологическая служба?

– К сожалению, в настоящее время в российском практическом здравоохранении нет единой (именно так – единой!) специализированной помощи при заболеваниях репродуктивных и половых органов различного генезиса у мальчиков.

– Но ведь есть специалисты, которые ведут приём пациентов…

– Да, есть и хорошо работающие молодёжные консультации, в которых консультируют андрологи. Однако катастрофически не хватает именно детских андрологов для проведения профилактических диспансерных осмотров.

– Но мальчиков периодически осматривают врачи, например хирурги…

– Смотрите, что получается: хирурги в поликлиниках осматривают школьников, а через год андрологи впервые у многих из них могут выявить репродуктивную патологию. Подчеркну: замена андрологов хирургами при профосмотрах часто приводит к снижению качества диагностики. Возникает парадокс – при обилии детских медучреждений в нашем городе некоторые школьники ни разу не были осмотрены урологом-андрологом!

– А как обстоят дела с лечением в стационарах?

– К сожалению, специализированные андрологические отделения пока отсутствуют. И поскольку у нас нет своевременной диагностики подобной патологии, некоторые операции проводятся уже с опозданием, то есть в репродуктивных органах пациентов начинаются нежелательные изменения.

Другая серьёзная проблема. В штате большинства детских поликлиник нет урологов-андрологов. И прооперированных детей после выписки из стационаров курирует хирург, причём максимум – в течение первых 7–10 дней. Тогда как этой группе показаны длительная репродуктивная коррекция и реабилитация с диспансерным наблюдением до 23–25 лет.

– Затрону ещё одну важную проблему в этой сфере. В Петербурге сейчас широко развивается программа вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ), ЭКО. Как вы к ней относитесь?

– Отношусь с достаточной поддержкой. Но здесь необходимо понимать, что следует обязательно обеспечить тщательный отбор семейных пар с их подготовкой для проведения репродуктивных технологий и с постоянным контролем. Это позволит снизить количество неудач и осложнений при проведении ЭКО, а также число появляющихся больных детей. И как результат – экономия государственных средств на проведение репродуктивных технологий. Но не стоит уповать только на ЭКО или суррогатное материнство. Об этом неплохо помнить супругам, ведь нет ничего надёжней «физиологической технологии».

Беременность, наступившая в результате ВРТ, относится к группе высокого риска, а сами методы можно назвать «методами отчаяния». Необходимо задуматься над тем, что большинство причин, вынуждающих проводить эту процедуру, остаются и нередко в последующем мешают нормальному развитию беременности после неё. Не исключено также появление у детей после рождения различных соматических и психических нарушений в будущем.

Имеются официальные данные о том, что у 75% детей, рождённых в результате ВРТ, имеются те или иные отклонения в их состоянии здоровья. Это намного больше, чем у детей, рождённых без применения такой технологии. Дети, зачатые путём ВРТ, требуют многолетнего наблюдения и применения различных видов скрининга для выявления врождённой патологии. И ещё – беременность, полученная в результате ВРТ, характеризуется частым невынашиванием и преждевременными родами.

Таким образом, существующая в настоящее время система преодоления демографического кризиса с широким применением этой процедуры не улучшает состояние здоровья подрастающего поколения и, в свою очередь, негативно влияет на состояние общего и репродуктивного здоровья новорождённых и детей дошкольного и школьного возраста.

– Имеются ли отработанные методики обследования и лечения?

– Да, конечно. Нами были разработаны оптимизированные диагностические и лечебные подходы, которые использовались для обследования 1626 пациентов (1026 мужчин и 600 женщин), 1056 из которых составили 528 половых пар с различными заболеваниями репродуктивной системы. Из данной совокупности пар 350 были бесплодны; причём доля мужского бесплодия составила 45%, женского – 40%, сочетанного – 15%; остальные 178 пар обратились с целью подготовки к беременности.

Заслуживают внимания полученные результаты, где уровень репродуктивно значимой инфекционной патологии в различных сочетаниях (хламидийной, микоуреаплазменной и трихомонадной) имел высокие цифры и не отличался в группе пар с бесплодием и в группе подготовки к зачатию – 78% и 77% соответственно.

– Иными словами, если молодые люди ведут беспорядочную половую жизнь до брака и заражают друг друга разного рода инфекциями, то рискуют остаться бесплодными?

– Несомненно. Это может свидетельствовать о появлении предпосылок к формированию бесплодия у молодых людей ещё до формирования их брачных отношений.

И даже по представленному здесь небольшому массиву данных можно говорить о существующей непростой ситуации в репродуктивном здоровье семейных пар, детей и подростков. Но существующая ныне расстановка сил в учреждениях практического здравоохранения не позволяет выйти из этой ситуации по следующим причинам.

Во-первых, специалисты, имеющие прямое отношение к репродукции населения (гинекологи, урологи, эндокринологи), не обладают системой знаний по инфектологии (наука об инфекционных заболеваниях), лабораторной диагностике и эндокринной патологии, которая должна быть использована для подготовки семейных пар к реализации репродуктивной функции. В связи с этим необходимо введение курсов усовершенствования для этих специалистов.

Кроме этого, отсутствует сама система подготовки семейных пар к естественному зачатию с учётом значительного увеличения в последнее время инфекционно-эндокринной и генетической патологии. Также отсутствуют эффективные стандарты подготовки семейных пар к естественному и искусственному зачатиям. Нередко обилие методов обследования (многие из которых представляются излишними) не способствует эффективному решению репродуктивных проблем.

– Какие меры следует предпринять, чтобы высоко поднять уровень андрологической службы?

– На мой взгляд, необходимо незамедлительное введение эффективных стандартов в амбулаторно-поликлиническое звено практического здравоохранения. А вот форсирование на данном этапе искусственных технологий как способа увеличения количества населения является излишним, нерациональным и крайне отрицательно сказывается на качестве здоровья молодёжи, ухудшая его генофонд. Кроме того, отсутствие системы подготовки и тщательного отбора семейных пар на ВРТ дискредитирует его как метод лечения бесплодия.

Мы считаем, что необходимо усовершенствование педиатров по репродуктологии для своевременного активного выявления и коррекции репродуктивных нарушений у детей и подростков с целью профилактики формирования бесплодия в будущем.

Принимая во внимание социальную значимость возрастающих репродуктивных нарушений здоровья молодёжи в Северо-Западном регионе РФ, ещё в декабре 2009 года Министерству здравоохранения и социального развития РФ впервые был предложен проект, включающий систему подготовки семейных пар к зачатию здорового ребёнка. Повторные документы были представлены в ноябре 2012 года в Министерство здравоохранения, но все они, к сожалению, остались без ответа.

– Как вы считаете, нужны ли сегодня мужские консультации – наподобие женских?

– Давайте вместе разбираться. В настоящее время в нашем здравоохранении наблюдается неодинаковое развитие гинекологии и андрологии как двух медицинских дисциплин, изучающих половую систему мужского и женского организма.

С одной стороны – хорошо организованная система организационной, лечебной и профилактической помощи женщинам в виде специализированных гинекологических стационаров и женских консультаций, центров планирования семьи. Там же осуществляется интенсивная подготовка врачей гинекологов.

С другой – отсутствие самостоятельных андрологических стационаров и работающих там врачей-андрологов, единой специализированной помощи при мужском бесплодии, заболеваниях половых органов у мужчин различного генеза.

Ведь андрология как врачебная специальность должна заниматься не только репродуктивной функцией мужчин, но и всеми заболеваниями мужских половых органов. Современная клиническая андрология должна предоставлять широкие возможности для того, чтобы задержать преждевременное старение и избавить мужчин от страданий, связанных с различными патологическими изменениями в половых органах, являющимися следствием аномалий развития, заболеваний, травм и инволютивных расстройств, которые оказывают влияние на состояние организма в целом.

Но для устранения этого разрыва уже мало просто создать кафедры андрологии при медицинских институтах, где разрабатывались бы системы подготовки врачей-андрологов и издавались специальные пособия и руководства по андрологии. Необходим тесный амбулаторный, доверительный контакт специалиста с мужским контингентом на уровне «вопрос-ответ». Вот для чего необходима не просто мужская консультация, но и с ещё одной важной ступенью – «помощь репродуктолога».

– Предлагаете расширить диапазон и ввести новую дисциплину?

– В настоящее время уже необходимо говорить о формировании новой комплексной медицинской дисциплины – репродуктологии. В структуре формирующейся науки представлены и определены разделы педиатрии, поскольку ряд заболеваний половой сферы закладывается в детстве. Одной из важнейших задач педиатрической андрологии является предупреждение развития в будущем мужского бесплодия.

Большинство отечественных и зарубежных исследователей подчёркивают необходимость комплексного, междисциплинарного подхода к андрологии, учитывающего как медицинские (урологические, эндокринологические, иммунологические и др.), так и социально-психологические аспекты заболеваний мужского организма.

Что касается организации мужских консультаций, то напомню, что первая такая консультация была открыта нами ещё в 1997 году при Северо-Западном институте андрологии, и она пользовалась большим спросом.