Стать родителями — желание большинства семей. Но, к сожалению, беременность наступает не у всех и не всегда. До четверти супружеских пар в России имеют диагноз «бесплодие». Причины — как женские, так и мужские факторы, а более чем в 80% случаев сказывается сочетание причин. Может ли современная медицина справиться с этой проблемой и какие новации в превентивных подходах предлагает наука? Эти и другие вопросы, применительно к ситуации с бесплодием в Иркутской области и Бурятии, мы задали врачу гинекологу-эндокринологу, профессору, доктору медицинских наук, руководителю Отдела охраны репродуктивного здоровья ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Ларисе Сутуриной.
— Лариса Викторовна, по данным Минздрава РФ, в России проживает 17–24% бесплодных супружеских пар. Иркутская область тоже вписывается в эту статистику?
— Безусловно. Более того, данная статистика во многом основывается на результатах эпидемиологических исследований, проведенных в нашем регионе. Потому что наиболее активно эпидемиология бесплодия изучалась в Сибири: в 90‑е годы в Томской области, потом у нас, потом в Забайкалье и Кемерово. При этом показатель в 17% бесплодия в браке уже не актуален, сейчас он везде не менее 20%.
Если говорить о наших исследованиях бесплодия, то они состояли из нескольких этапов и показали, что, например, в Бурятии частота бесплодия в браке достигает показателя в 22,8%, в Иркутской области — 20,6%.
Принципиально важно то, что это не статистика, полученная по обращаемости пациенток с репродуктивными проблемами в медицинские учреждения. Это действительно уникальные популяционные исследования: для сбора данных мы выезжаем в трудовые коллективы, в вузы, другие города и поселки. Результаты таких исследований наиболее верно отражают картину. В республике Бурятия опрошены таким образом были 2038 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет). В Иркутской области в исследовании участвовало 4900 женщин.
Критериями диагностики бесплодия являлись: отсутствие беременности не менее чем в течение года при фертильном возрасте партнеров, регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции.
Далее следовало углубленное комплексное клинико-лабораторное обследование, которое уже позволило нам установить структуру основных факторов бесплодия. Причем, как у мужчин, так и женщин.
— Какие факторы бесплодия преобладают в нашем регионе?
— В большинстве случаев — это сочетание нескольких факторов. При этом не менее половины бесплодных пар имеют отклонения в здоровье мужчины.
В структуре причин женского бесплодия на первом месте по частоте стоит трубно-перитонеальный фактор. Этот термин объединяет всю патологию, приводящую к нарушению функции маточных труб. На втором месте — бесплодие, связанное с нарушением овуляции, среди причин которого наиболее значимыми являются синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия. На третьем по частоте встречаемости оказался эндометриоз. Достаточно редко встречалось женское бесплодие маточного происхождения и бесплодие невыясненного генеза. У 83% женщин выявлено сочетание двух и более причин бесплодия.
— По вашему практическому опыту, с каким видом бесплодия обращаются сейчас чаще всего?
— Многие годы наша экспертная ниша преимущественно показывала поликистоз яичников. Но сейчас у нас просто огромный рост обращений пациенток с эндометритом. Это заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом в поверхностном слое эндометрия, внутренней слизистой оболочки тела матки. Как правило, это заболевание хроническое, вялотекущее, оно особо не дает о себе знать. Очень часто диагноз ставится уже после того, как у женщины произошел выкидыш, и не один. Только после этого пациентки начинают искать причины, обращаются, в том числе к нам.
У нас в свое время были разработаны уникальные технологии лечения таких, часто очень сложных, пациенток, в том числе в рамках научных исследований. Мы разработали комплексные программы с подключением физиотерапии, использованием метода тромбодинамики. Надо сказать, что этот метод позволяет выявлять пациентов с повышенными показателями свёртываемости крови, что также является одной из причин репродуктивных проблем, в том числе самопроизвольных выкидышей.
И, кстати, это новая группа наших пациентов. У нас никогда не было столько женщин со скрытыми нарушениями гемостаза. Мы видим, что это одно из последствий перенесенного Covid-19, которое теперь также важно учитывать при решении проблем с реализацией репродуктивной функции.
— Все больше поступает информации о том, что бесплодие стало встречаться чаще, и оно помолодело? Действительно ли это так?
— На эти вопросы сложно дать однозначный ответ. Рост показателей бесплодия я бы связала с улучшением его диагностики, в том числе благодаря нашим исследованиям. Кроме того, стало популярным планирование беременности, пары чаще проходят обследование перед попыткой зачать. Соответственно, чаще получают такой диагноз.
При этом судить о том, действительно ли помолодело бесплодие, мешает современная глобальная тенденция к поздней реализации репродуктивной функции. Городское население не склонно обращаться по поводу отсутствия беременности, потому что они её не только не планируют в молодом возрасте, они от неё ещё и предохраняются. Поэтому часто пациентка узнает о том, что имеет некие проблемы с фертильностью, позже, чем хотелось бы.
— Почему вы говорите только о городском населении?
— Потому что наше исследование продемонстрировало существенную разницу в данных по бесплодию в сельских территориях и городах. В сельской местности бесплодие диагностируется раньше. Это объясняется разными социальными устоями: в сельской местности раньше начинают планировать беременность. Там мы встречаем пациентов с диагнозом бесплодие и в 18 лет, потому что они уже с 16 лет, допустим, живут половой жизнью без контрацепции.
Надо сказать, что и сам диагноз «бесплодие» у сельского населения встречается чаще: в Бурятии, например, этот диагноз был поставлен у 31,49% сельского населения, тогда как для городского женского населения эта цифра равнялась 19,67%.
— Зависит ли успех в лечении бесплодия от того, насколько рано обратилась семья к врачу?
— Конечно. Хотя в последнем определении бесплодия возраст не прописан, мы все понимаем, что существуют некие критические возрастные отметки, когда в силу физиологических причин беременность наступает реже. Чем старше человек — особенно женщина, потому что у нее более критично происходит снижение репродуктивной функции с возрастом, — тем она больше рискует. 45 лет — это уже физиологический нижний порог для вступления в климакс, то есть соответственно, после 45 снижается вероятность наступления и вынашивания беременности. Это обусловлено комплексом факторов, в том числе и рядом возрастных соматических заболеваний.
Увы, недавнее наше научное исследование доказало, что уже в 32 года наступает тот критический возраст, когда начинает заметно уменьшаться овариальный резерв (количество фолликулов), и это можно определить даже по УЗИ.
Это направление нашей работы очень важное. Сегодня мы стремимся не просто диагностировать и лечить бесплодие, мы хотим предупреждать его возникновение. Благодаря разработанной методике, нормам оценки количества антральных фолликулов при УЗИ органов малого таза, мы можем вести превентивный разговор с пациентками. Не пугать, не настаивать, а мягко предупреждать о существующих рисках раннего снижения овариального резерва, чтобы человек, принимая решение об отсрочке рождения детей, понимал всю картину.
То есть мы предлагаем «отловить» недостаточность яичников до того, как проявились клинические симптомы: сформировать другой план обследования, делать чаще УЗИ, вовремя спланировать беременность.
— В практическом здравоохранении к этому прислушиваются?
— Исследование завершилось не так давно. Пока мы используем эти данные больше в своей практике. Но, безусловно, планируем и дальше транслировать их на другие клинические базы, другие территории. Наша суперцель — добиться того, чтобы эти и некоторые другие наработки по профилактике бесплодия попали в клинические рекомендации.
— Вернемся к теме лечения бесплодия: насколько современная медицина продвинулась в решении этой задачи?
— Современная медицина дает шансы в тех ситуациях, в которых раньше бы сказали, что беременность невозможна. Сейчас мы встречаем в России случаи беременности даже у женщин с генетическими нарушениями, например, с синдромом Тернера, при котором почти полностью отсутствуют яичники. И примеров, когда врачи помогают испытать счастье родительства даже в самых, казалось бы, безнадежных случаях на самом деле много, и в Иркутске тоже.
Есть заболевания, которые лечатся достаточно легко и быстро дают результат. Если нет каких-то других сопутствующих болезней, легко корректируются специалистами нестабильная овуляция, бесплодие, связанное с повышенным пролактином. Синдром поликистозных яичников также хорошо лечится, хоть и является более сложной задачей для врачей и пациентов. Здесь участвует много факторов, которые необходимо решить для наступления беременности: обязательно надо заниматься нормализацией веса, снижением мужских гормонов. То есть от пациента требуется больше времени и определённой дисциплины.
Если говорить об эндометриозе, то он бывает разный, в том числе и в тяжелой форме, когда добиться беременности помогает только программа ЭКО. Здесь опять же важно вовремя поставить диагноз. Очень много зависит также от уровня врача-хирурга, если есть потребность в операции. Нужно, чтобы такое оперативное вмешательство было только одно, но максимально эффективное. В Иркутской областной клинической больнице есть прекрасные хирурги, специализирующиеся на эндометриозе. В самых сложных случаях мы можем направлять пациенток в федеральные центры, такая маршрутизация отлажена.
Современная медицина предлагает и возможности донорских программ (сперматозоидов, ооцитов), и суррогатное материнство по медицинским показаниям. На самом деле сегодня действительно много возможностей для лечения бесплодия. Надо их использовать, и делать все вовремя.
— Вы упомянули такое понятие как бесплодие невыясненного генеза. То есть, когда все обследования пройдены, физиологических проблем, чтобы забеременеть, не найдено, а детей так и нет. Почему так происходит? Психологические барьеры?
— Конечно, случаи бесплодия невыясненного генеза есть, ведь мы далеко не все знаем об организме человека. Здесь, как правило, принимается решение о привлечении тех или иных вспомогательных репродуктивных технологий. Но всё же таких случаев очень мало. Я уверена, если врач комплексно обследовал пациентку, по существующему протоколу и больше, он все же найдет причину и оптимальное лечение. Да, возможно, потребуются мозговые штурмы, обсуждения с коллегами из других регионов. Но мы уже привыкли к такому формату работы. К нам, можно сказать, идут как раз со сложными случаями, когда надежды почти не осталось.
Психологический фактор также имеет место. Часто это связано с тем, что, на фоне стресса из-за отсутствия беременности или других причин, у женщин неидеально реализуется овуляторная функция. Мы не можем определять уровень гормонов каждый день и каждый час, но скрытые от нас процессы в организме, которые связаны со стрессом, не дают наступить беременности.
У многих на слуху случаи, когда семьи решают усыновить ребенка, а после этого рожают своих. И в моей практике такое было, и у коллег. Как только стресс отступает, беременность не заставляет себя ждать.
— Лариса Викторовна, вы часто выступаете с докладами за рубежом, в других городах России, общаетесь с коллегами-гинекологами, репродуктологами. Как бы вы оценили эффективность диагностики и лечения причин бесплодия в Иркутске, насколько мы идем в ногу с другими территориями?
— В Иркутске очень много возможностей для решения вопроса бесплодия. К нам приезжают пациенты из разных городов, и это не только Сибирь и Дальний Восток, регулярно прилетают из Москвы, есть пациентки из Китая. Конечно, здесь играет свою роль соотношение цены и качества. Но важно и то, что в Иркутске применяются практически все современные технологии лечения, вспомогательные репродуктивные методы. Единственное, развитие чего нам требуется, на мой взгляд, это криоконсервация. Это направление помогает сохранять репродуктивные функции у людей в самых разных ситуациях, например, когда обнаружены онкологическое или некоторые аутоиммунные заболевания, лечение которых может повлиять на дальнейшую способность к деторождению.
Развитие таких медицинских инноваций в планах и у нашего центра. Ведь мы должны обеспечить пациенту все возможности, чтобы, не выезжая далеко от дома, он мог получить необходимую медицинскую помощь. Я за то, чтобы у пациентов всегда была возможность выбора — проводить ему исследования и лечение за границей, в других регионах, или у себя дома. Главное, чтобы эта помощь ему везде была оказана на высоком профессиональном уровне.
— 15 июля в России отметили День гинеколога. Вы в этой профессии уже больше 30 лет. Что самое сложное и самое ценное в вашей работе?
— Самое сложное, когда мы сталкиваемся с пациентом, который потерял надежду на беременность, и мы не можем его вдохновить. А это очень важно, его настрой, его вера.
Сложно донести до человека какую-то медицински значимую информацию, когда он блокирует и не хочет её получать. Например, когда ты не можешь убедить 28-летнюю девочку, которая уже прооперировалась по поводу рака языка, в том, что ей нужно бросить курить. Ты понимаешь, к чему это приведёт, а повлиять не можешь.
Сегодня медицина, если только это не экстренный случай, когда пациент без сознания, — это процесс, когда пациент принимает информированные решения. Он выслушивает врача и интерпретирует его рекомендации в зависимости от той информации, которую он слышал от блогеров, кухонных экспертов, взял с каких-то сайтов. И пробиться до сознания человека иногда очень сложно.
Бывают и просто сложные клинические случаи, когда каждый прием как отдельный мозговой штурм. Но с этим же связаны и самые приятные моменты нашей работы. Когда ты понимаешь, что смогла: помогла женщине познать материнство, счастливые отношения, продлить активное долгожительство. Когда ты успел поймать какую-то болезнь на начальном этапе и знаешь, что это может спасти жизнь человека. Чем больше ты вложил сил, тем более ценен результат.