В России, по статистике, среди причин смертности населения злокачественные новообразования находятся на третьем месте (после сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин). Тем не менее, именно рак воспринимается большинством пациентов, как приговор. Почему с установлением этого диагноза жизнь не заканчивается, кто находится в зоне повышенного риска, а также о возможностях современной медицины и мифах, связанных с этим недугом мы поговорили с маммологом, онкологом, хирургом, кандидатом медицинских наук Владимиром Воротниковым.
Поломка в генах
— Известно, что количество случаев онкологических заболеваний разное по регионам. От чего это зависит? Может быть, причина в экологии?
— Основная причина — улучшение методов диагностики. Чем лучше оборудование, чем выше квалификация врачей, тем чаще они выявляют онкологию. Непосвященным кажется, что рак моментально растет и сразу может привести к смерти. Однако это не так. Опухолевые заболевания развиваются и растут достаточно долго. Для того, чтобы опухоли доросли до сантиметра, ей иногда требуется несколько лет! Раньше с помощью рентгеновской аппаратуры просто не замечали мелких новообразований. Или, к примеру, плотность ткани молочной железы не позволяла это сделать. Сейчас в нашем распоряжении более точные, цифровые маммографы. Сегодня они есть почти в каждой поликлинике. Поэтому и диагностика стала значительно лучше. Демография тоже имеет значение: чем больше пожилого населения, тем больше будет случаев онкологии. Ведь основная причина этих заболеваний — возраст. Чем старше мы становимся, тем организм менее оперативно справляется с мутациями, которые в нем происходят.
— То есть рак — это генная мутация?
— Да, это процесс мутации в клетках и генах, когда что-то повреждает генетический аппарат клетки. И в нашем организме такие повреждения происходят постоянно. Но в организме также существуют системы, которые обнаруживают, исправляют, уничтожают дефектные гены и клетки. Но когда внутри клетки накапливается очень много поврежденных генов, а иммунная система перестаёт их видеть, возникает опухолевая клетка, которая порождает множество себе подобных. Происходит вредная мутация. Само название «злокачественное образование» говорит об этом. Обычная родинка — это тоже мутация. В клетке произошла ошибка на генетическом уровне, и она стала непохожей на другие. В большинстве случаев родинка не вызывает никаких проблем. Но в процессе жизни она может подвергнуться злокачественным мутациям и переродиться в рак.
— Можно ли сказать, что в России сейчас происходит какая-то «эпидемия» рака?
— Нет, конечно. Недавно в соцсетях даже появилась информация, что рак заразен и что людям надо отселяться от онкологических больных. Это фейк. Еще раз повторю: выявленных случаев становится больше, поскольку возможностей для диагностики стало больше. Да и обсуждать такие проблемы стали больше. Если раньше проблема рака была определенным табу, то теперь об этом говорят открыто и часто.
Продвинутый центр, отсталые регионы
— Но несмотря на то, что онкологию стали лучше выявлять и лечить, почему мы до сих пор так боимся рака? Почему люди и в 21-м веке считают этот диагноз приговором?
— Такой страх в некоторой степени оправдан. Это генетическое заболевание, действительно, может стать причиной смерти. Есть опухолевые болезни, которые развиваются стремительно. Например, рак поджелудочной железы или рак легкого. Даже при ранней диагностике они достаточно агрессивны, а результаты лечения не всегда оправдывают ожидания. Тем не менее, в руках медиков сегодня имеется все больше методов для успешного лечения этой болезни. Появляются передовые хирургические методики, органосохраняющие, щадящие хирургические вмешательства. Создаются новые лекарственные препараты. Буквально за последние пять лет практика лечения онкобольных значительно изменилась.
На это повлиял и национальный проект «Онкология», работающий в РФ. В результате, большое количество новых лекарств стали доступны в рамках ОМС! Это буквально перевернуло лечение онкологии, даже на 4-й стадии. Открываются грандиозные возможности для пациентов. И это не только в области лечения рака молочной железы. Наши возможности в рамках бесплатного лечения рака — одни из лучших в мире! Поэтому диагноз «рак» уже не такой драматичный, как раньше.
— Но эти грандиозные возможности получить можно, к сожалению, не всегда и не везде. Часто пациент не может оперативно даже направление от поликлиники на обследование в онкологический диспансер получить. К тому же, специальные исследования человеку чаще всего приходится делать платно, поскольку страшно терять время. Как провести такие исследования в рамках полиса?
— Разумеется, с каждой такой ситуацией надо разобраться отдельно. Смотреть — где именно произошел сбой, на каком этапе? В каждом регионе или учреждении могут быть свои проблемы, как с финансированием, так и с кадрами. Тут нет какого-то универсального решения. Но дорогу осилит идущий! Плюс важно не забывать о пользе «второго мнения». Это достаточно важный момент, который порой подсказывает лучшую тактику.
— Как быстро инновационные препараты «доходят» до пациентов?
— Введение новых перспективных препаратов требует клинических исследований. Надо доказать эффективность того или иного лекарства. Берут группу пациентов, которые получают стандартное лечение, а часть больных — стандартное лечение плюс новый препарат. И только после того, как доказана эффективность нового средства, оно входит в рекомендации. Чем быстрее наберут пациентов, тем быстрее будет результат. Клинические исследования дорогостоящие и требуют времени. Семь-восемь лет подчас уходит на то, чтобы доказать, что лекарство «работает».
Где фармацевтическая компания заказывает такие исследования? Как правило, в крупном мегаполисе, в столице. Поэтому у ведущих онкологических центров страны больше опыта работы с новыми лекарствами. Когда же они становятся доступными в регионах, порой происходит неувязка: доктора оказываются не готовы работать с этими средствами. Когда врач лишен опыта работы с препаратом, он просто боится прописывать его пациенту. И этот страх имеет основания. Ведь не бывает безопасных лекарств, которые бы идеально подошли всем. Они могут вызвать осложнения, часто отсроченные. Опыт борьбы с этими побочными эффектами может понадобиться спустя определенное время после лечения. И это тоже осложняет их адаптацию.
Универсального метода диагностики нет
— Онкологи убеждают: надо обследоваться, чтобы выявить заболевание на ранней стадии. Тем не менее врачам не всегда удается выявить рак на ранних стадиях. Получается, что высокоточных технологий исследований до сих пор нет?
— Да, в настоящее время нет ни одного универсального ультимативного метода диагностики. Ни по крови, ни по МРТ, ни по рентгеновскому снимку, ни с помощью изотопных методов врач стопроцентно не может сказать, есть или нет у человека онкология. Именно по этой причине скрининговые обследования требуют регулярности. Может быть так: женщина сделала маммографию, у нее есть онкологическое заболевание, но оно пока никак не проявляется, новообразование таких маленьких размеров, что его невозможно обнаружить. Если проходить процедуру скрининга регулярно, риски развития опухоли снизятся. Если человек входит в группу высокого риска (например, есть наследственность), обследоваться надо раз в год. Раз в два года, если пациент в группе низкого риска. Нельзя сходить на обследование, один раз получить результат и успокоиться навсегда. Порой рентгенологи могут сказать, что они не уверены, есть ли какие-то тревожные изменения. И предложат пациенту прийти вновь через три, шесть или девять месяцев. Чтобы понаблюдать за клинической картиной. Если никакой отрицательной динамики не будет — это вариант нормы. Иногда период наблюдений может растянуться до двух лет.
— Какие факторы, кроме наследственности, могут привести к возникновению этого недуга?
— Для рака грудной железы главный фактор риска — пол. У женщин это заболевание проявляется гораздо чаще. Возраст: чем старше, тем больше риск заболеть. Пик заболеваемости раком молочной железы приходится на 60-65 лет. Наследственность играет большую роль, особенно для молодых женщин. Если у мамы, бабушки, тети были онкологические заболевания (не только груди, но и рак яичников, поджелудочной железы, кишечника), особенно в молодости, значит девушка в зоне риска. Чем выше индекс массы тела, тем выше риск любого онкологического заболевания. Повышают риски алкоголь и курение. Какая-либо заместительная гормональная терапия в менопаузе, особенно если женщина в группе риска. Высокая плотность ткани молочной железы. Сахарный диабет. Еще один из факторов: наличие у пациентки онкологического заболевания ранее. Пациентки, которые вылечили рак груди, все равно должны регулярно делать УЗИ и маммографию.
— Раньше считалось, что одним из факторов, провоцирующим рак, является стресс...
— Сейчас, слава богу, перестали верить в этот бред. А если бы это было правдой, думаю, человечество жило бы без рака. Люди пили бы успокоительные, антидепрессанты, у всех было бы хорошее настроение, и все были бы здоровы.
— Если у человека никто из близких рак не перенес, как ему не прокараулить болезнь? На какие признаки стоит обращать внимание?
— Увы, таких признаков нет. Любая онкология на первых стадиях развивается бессимптомно. Это мина замедленного действия. Ведь это наши клетки, которые растут внутри организма. Хотя они уже не подчиняются его законам. Клетки хотят самостоятельно жить и, образно говоря, захватить отчий дом. С этим связаны неудачи в лечении рака. Бывают даже такие редкие случаи, когда девушка приезжает к врачу и говорит: «Я не верю, что у меня рак». Тогда мы делаем генетический тест: берем ее кровь и опухолевые клетки. И там, и там — одинаковое ДНК. То есть дефектные клетки хорошо адаптируются в организме и поначалу никак себя не проявляют. Важно знать свой фактор риска, изучить наследственность. И с молодого возраста регулярно проверяться. Как вариант — можно сдать генетический тест на наследственную мутацию. Если он положительный, делать МРТ и маммографию раз в год или провести профилактическое вмешательство.
Психологическая поддержка не на высоте
— Часто приходится слышать, что сегодня все болезни молодеют. Молодеет ли рак груди?
— Нет. Просто мир поменялся. Много информации, и, казалось бы, таких девушек не так много, но они рассказывают о своем опыте, активно обсуждают эту тему. Статистически же ничего не изменилось. 90% случаев заболеваний по-прежнему встречается у женщин старше 60 лет.
— Рак груди — это не просто психологическая, эмоциональная травма для женщины, а настоящая большая драма. Существует ли психологическая поддержка для пациенток? Как вы оцениваете качество психологической службы в вашем центре? Всегда ли женщины после операции оптимистично настроены и готовы полноценно жить дальше?
— Это огромная проблема современной онкологии. Лечение и хирургические методики у нас на уровне любых ведущих центров мира, а психологическая поддержка хромает. У нас в центре есть такая поддержка. Психолог делает все для того, чтобы пациентки чувствовали себя спокойно. Старается максимально убирать все их страхи. Но бывает другая ситуация. Онкологи, испытывающие определенное профессиональное выгорание, в общении с больными начинают акцентировать негативные моменты. Пациент же идет к врачу не только за лечением, но и за поддержкой, эмпатией. Действуя непрофессионально, медик может ввести больного в жестокую депрессию. Были случаи, когда из-за такого отношения девушки впадали в апатию и отказывались от лечения. Говорили: «Сколько осталось, столько и проживу».
Но рак просто так не уходит. И потом они возвращаются, испытывая сильнейшие боли. Время было упущено. Хотя, начав лечение раньше, они бы могли продлить себе жизнь и улучшить ее качество. Психологическое сопровождение — это еще и вопрос финансирования. Хорошо бы обязать каждый онкологический центр иметь психолога и психиатра, но такой должности в штатном расписании нет.
Комплекс проблем
— В регионах предпочитают разделять операции, считая, что сначала надо удалить опухоль, а потом делать пластику. Знаю, что вы один из немногих хирургов, который делает эти две операции одномоментно. Что говорит ваша эксклюзивная история?
— Это также проблема фонда ОМС. Да, он у нас один из самых лучших, но есть и перекосы. Завтра, например, ко мне приезжает заведующий одного из онкодиспансеров России. Там делают такие хирургические вмешательства и манипуляции, какие даже не во всех федеральных центрах практикуют. Это великолепное медучреждение. Но там нет федеральной квоты. В рамках ОМС есть возможность выполнения отсроченной реконструкции груди. А возможности выполнения одномоментной реконструкции нет. Если нет федеральной квоты, в медучреждении не делают такие операции. И это недостаток нашей системы.
Если у человека нет возможности сделать такое вмешательство платно, то придется пережить две операции и два наркоза. Или в регионе скажут: «Это федеральная квота, езжайте в Москву, но направление мы вам не дадим». Такие вот возникают технические сложности. И это странно. Если специалист обладает достаточной квалификацией, всеми навыками пластической хирургии, прошел обучение, почему бы ему такие операции не делать? Только из-за того, что это не будет оплачивать ОМС. Я убежден, что в ближайшее время возможности для одномоментного вмешательства будут доступны более широкому кругу пациентов. Ведь уже сейчас много федеральных квот вошли в ОМС. Положительная тенденция есть, но все происходит не так быстро, как хотелось бы.
— Проводится ли какое-то обучение таких специалистов, как вы? Или они, как говорится, штучный товар? Как вы совершенствуете свое мастерство?
— Я и большинство моих коллег, которые обладают такими способностями, навыками, сами искали курсы, стажировки, обучение, специальные ординатуры. Все исключительно на собственной инициативе. Нет такой специализированной программы, нет таких курсов для всех. Вот через неделю будут курсы и мастер-классы, я поеду туда. Проводят обучение фирмы, например, производящие те же импланты. Но это нерегулярный вариант обучения. И не для всех. Инициатива исходит от фирм, а не от Минздрава или Министерства образования. А вот если бы все хирурги на местах обладали этими навыками, то и федеральные квоты могли бы стать доступными для онкодиспансеров, так как запросов на такие операции от самих врачей было бы больше. У нас есть возможность проявления инициативы снизу. А если таких запросов нет, откуда в Минздраве будут знать, что это необходимо в том или ином учреждении? Ведь там не онкологи в руководстве. Они просто не знают всех потребностей и заболеваний.
И еще один аспект. Чем сложнее хирургия, тем больше времени она занимает, особенно это касается государственных клиник, в которых есть определенное количество пациентов, которых они должны пролечить в рамках определенного времени. К примеру, 20 операций в неделю. Любая более сложная манипуляция может занять больше времени. Не полтора часа, а три. Главный врач будет недоволен: хирург сделал одно вмешательство, а операционную занимал в два раза дольше. А операционные не резиновые. Это еще и вопрос организации. Как видим, тут комплекс системных проблем. Но они решаемы. Есть много хороших главных врачей, которые радеют за пациентов и заинтересованы в том, чтобы они не уезжали лечиться в столицы. Никто не хочет, чтобы деньги утекали из регионов. Так проводите хорошие, уникальные операции. Организуйте для своих врачей возможности микрохирургии и реконструктивной хирургии. Создайте конкуренцию. Конкуренция рождает качество.