Салават Сулейманов: «Мир лекарств сложный и интересный»

Главным внештатным клинический фармакологом министерства здравоохранения Хабаровского края стал доктор медицинских наук, профессор, академик российской академии естественных наук, эксперт тематической площадки «Здравоохранение» хабаровского регионального отделения Общероссийского народного фронта  Салават Сулейманов. Он рассказал «Аргументам недели» о «сложном и интересном мире лекарств», о «мире мифов» вокруг лекарств в период пандемии, а также о том, что это за удивительная профессия – клинический фармаколог.

- Салават Шейхович, вы ведь, если говорить точно, не пришли на эту должность, а вернулись?

- Да, я был на этой должности, когда не было специальности «клинический фармаколог». Но эта тема в крае звучала. В 1993 году на коллегии крайздравотдела было принято решение о формировании в регионе службы клинической фармакологии. Но в 2015 году я ушел из государственной системы и занялся организацией российско-японского медицинского центра «Саико», который и сегодня работает в Хабаровске. А 14 октября 2020-го распоряжением и.о. министра здравоохранения Хабаровского края Евгения Никонова был назначен вновь. По мнению министра, я нужен на этой должности из-за сегодняшней непростой ситуации, связанной с новой коронавирусной инфекцией, а также проблемами рационального применения лекарств.

- Заметили изменения, когда вернулись?

- К сожалению, служба за это время просела. У нас было около 60 ставок врачей – клинических фармакологов на край. Сейчас всего 16, при этом и не все заполнены. Люди уходят, потому что видят, что у службы нет перспективы. Остались в профессии в основном те, кто был еще в первом наборе. В 1997 году приказом главы минздрава была введена специальность врач – клинический фармаколог, а уже в 1998 году в Хабаровске был первый выпуск таких врачей. И вот некоторые из того первого выпуска работают и сегодня. Они пришли по призванию. Им трудно расставаться с профессией, они видят в ней большой смысл.

- Так много лекарств и так мало клинических фармакологов.

- Поскольку сегодня лекарств действительно огромное количество, то роль клинического фармаколога как лоцмана в этом океане возрастает. И конечно, их должно быть гораздо больше. Значимость профессии должна возрастать. И здесь мы сталкиваемся с таким парадоксом: говорим, что не хватает врачей, и  записываем клинических фармакологов на одну из последних строчек в списке специальностей, которые надо укомплектовать. Те, кто собирается прийти в эту профессию, сталкиваются с вопросами, как прийти и что там ждет. На примере Хабаровского края мы видим, что тут не очень способствовали развитию этой сферы. Хотя мы – и я говорю это с гордостью – одни из первых в стране начали развивать ее. Находиться в начале процесса всегда интересно.

- Клинические фармакологи отвечают за то, какое лекарство будет назначено пациенту?

- Мы помогаем врачам выбирать правильную линию поведения с лекарствами для конкретных пациентов. Это сказывается на вопросах по закупкам лекарств, контролем за эффективностью и неэффективность применения. Мир лекарств сложен и интересен! Много спорных вопросов, конечно, особенно ввиду влияния разного рода интересантов. Мы должны понимать, что для медиков лекарства – это средства спасения пациентов от страданий, а для бизнеса – это товар. А что касается товара, это еще Карл Маркс расписал в своем «Капитале» - все это работает и сегодня… В общем, работа непростая: с одной стороны, доказать и показать, что должны применяться по-настоящему эффективные препарата, а с другой – противостоять интересантам.

- Как на деле происходит взаимодействие с врачами?

- Вообще, существует нормативная база для назначения лекарств, но к ней надо добавить личную инициативу, творчество. Врачи – личности самодостаточные. Мы не случайно принимаем участие в вечном споре, является ли медицина ремеслом, или же это искусство. Каждый врач должен быть творческим. Сейчас медицина все больше работает по определенным регламентам. Времена меняются, а то, что было при Гиппократе, и то, что есть сейчас – это разная медицина. Сегодня действия врача могут оспорить. Убедить в том, что надо применять конкретные препараты, убедить сложно и своего коллегу-врача, и пациентов. Для клинических фармакологов в основе лежит доказательная медицина – можно применять только то, эффективность чего доказана в правильно проведенных исследованиях, из которых сделаны правильные выводы.  

- Сегодня много разговоров и споров о зарегистрированных вакцинах от коронавируса. Говорят о спешке, о том, что проведенных испытаний было недостаточно для начала вакцинации. Как вы относитесь к тому, что вакцинация от COVID-19 начата?

- Я отношусь так, как нас учили наши учителя. И я не имею в виду, что нельзя применять вакцину. Но мы должны правильно объяснять, что мы сейчас делаем. За скобками остается ситуация, признанная чрезвычайной. Понятно, что регистрация по ускоренной методике имеет свои минусы. Для проведения исследований мы должны придерживаться определенных правил, но при учете нестандартной ситуации. Вот, например, пишут, «надо всех вакцинировать». Не надо всех. Мы не имеем такого права, есть ряд противопоказаний. При этом надо понимать, что проводя вакцинацию, мы проводим клинические испытания. Мы набираем материал. А настоящая эффективность и безопасность вакцины будет определена тогда, когда будет набран большой объем материала, как бы, возможно, цинично это ни звучало. Есть и четвертая фаза испытаний – пострегистрационная… Что касается споров – они несущественные, формальные. В короткие сроки исчерпывающие данные по безопасности никому не удавалось. Нормативные документы развязывают руки медикам в применении препарата, но это не отменяет требования по безопасному применению.

Если мы говорим о массовых вакцинациях, нужно подумать, а прочел ли человек инструкцию? «Нет, ему все рассказали». Но технология процесса не позволяет ознакомиться с инструкцией и принять взвешенное решение. Человек оказывается под впечатлением информации, которая льется из интернета, телевидения, СМИ. Надо выдержать золотую середину между теми, кто отрицает пользу вакцины, и теми, кто доказывает, что вакцинироваться надо обязательно.

- А были случаи, когда приходилось отговаривать от вакцинации?

- Недавно консультировл пациента, которому было предписано прививаться от гриппа после того, как он переболел коронавирусом. Те, кто давал такое предписание, очевидно, не читали рекомендаций, в которых говорится, что сразу после ковида не надо окунаться в мир вакцинации.

- Кто ответственный за то, что именно и как принимает пациент?

- Мы должны объяснять пациентам, что они несут ответственность за прием препаратов. Инструкция написана не только для врачей – не поленитесь прочесть, как принимать лекарство, какие у него побочные эффекты. Тем более врачи сегодня действительно очень загружены, их сложно винить.

Могу сказать, что это такое многополосное движение: с одной стороны клинический фармаколог, с другой стороны врач, да еще и сам пациент – объект воздействия обоих врачей.

- В крае все бросились скупать антибиотики и заниматься самолечением, боясь коронавируса. Наверняка, такая самостоятельность совсем не полезна?

-  Подчеркну, что антибиотики не являются препаратами первой линии – их назначают только для среднетяжелых и тяжелых больных. Но так работает психология, что их начали скупать. Нужно доводить до людей достоверную информация, минимизировать ажиотаж. Рассказывать о том, что не надо бросаться в аптеки – не потому, что жалко этих антибиотиков, а потому, что их можно применять только по назначению врача. А мы должны объяснять, почему не надо сразу назначать антибиотики. Тем более, что коронавирусная инфекция еще недостаточно изученная, она новая, есть множество особенностей, она отличается от других инфекций своим течением. И арбитром тут выступает врач – клинический фармаколог. Мы должны людей нацеливать на то, что принимать можно только по совету или рекомендации врача. То, что антибиотик при ковиде нельзя принимать с самого начала, подчеркивают все специалисты в стране. В том числе, главный пульмонолог Минздрава РФ Сергей Авдеев. Главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Минздрава России Роман Козлов обратился с открытым письмом к докторам. Не надо уповать на антибиотики. Как верно говорил первый клинический фармаколог России академик Борис Вотчал, «у постели больного надо думать не о том, что еще можно назначить, а о том, без чего можно обойтись».

Сейчас использование антибиотиков многократно превышает реальную потребность. К тому же, провизоры, если нет препарата, который просит покупатель, часто предлагают замену. Но равноценная ли она? Недавно мы сделали табличку взаимозаменяемых препаратов, чтобы покупатели могли ориентироваться на врачебное мнение в вопросе того, чем можно заменить тот или иной препарат – жаропонижающие, антибиотики, антикоагулянты.

- На дефицит лекарств в Хабаровском крае повлияла система маркировки?

- Существующие в Хабаровском крае проблемы это, в целом, отражение проблем, актуальных для всей страны. Внедрение идеологами системы маркировки лекарств в этот период, это было и организационно, и политически несвоевременно. И все рухнуло. Сейчас ситуацию пытаются исправить в ручном режиме. Но наладить поставки лекарств, решить проблему, связанную с маркировкой, в одночасье нельзя. Всякая новая система при внедрении дает сбои. Так произошло и здесь. Это можно назвать катастрофой. Несколько дней назад мы проводили онлайн-совещание с и.о. главы Минздрава краевого и работниками фармакологических компаний и аптечных сетей. Все говорят о том, что поставки ожидаются в ближайшее время. В том числе и препаратов с завода «Дальхимфарм».

Отмечу, что проблему дефицита лекарств в крае взял на контроль ОНФ.

Также, помимо отсутствия поставок и ажиотажного спроса на лекарства, есть ошибки в политике закупок. Согласно официальной версии, виной тому хабаровское краевое предприятие «Фармация». Недавно там сняли гендиректора. То есть, глобальная проблема всегда складывается из фрагментов. Тот же ажиотажный спрос в связи с чем возник? Кто-то говорит, что надо покупать антибиотики. А у большей части из тех, кто кинулся за ними в аптеку, просто нет показаний к такому лечению. Аптечная сеть перегружена ненужным спросом.

- И доходы аптек должны вырасти в таком случае.

- Я думаю, что доходы не упали точно. И скорее всего, выросли, судя по объемам продаж. Известно, что самые крупные состояния появляются во время войн и эпидемий. В СМИ говорили о необоснованности цен на препараты на основе фавипиравира. Это открыто обсуждается. Получается, вы взяли препарат, который не создавали! Это аналог, копия. Вы не вкладывались в его изучение, в создание, начиная от молекулы. А цена как будто на оригинальный препарат. Это нельзя не заметить. Неангажированные специалисты неоднократно на это указывали. А потом уже ценник немного опустили.

- На «Дальхимфарме» заявляли об изготовлении антибиотиков, действенных при осложнениях от коронавируса.

- Там наращивают производство, в принципе, это не нечто новое. Но тут стоит напомнить, что именно на «Дальхимфарме» - одном из крупнейших предприятий – впервые был выпущен арбидол. Наш завод был первым, начавшим производство этого препарата в стране. Мы были пионерами! Говорю с иронией, потому что арбидол далеко не самый высокоэффективный препарат, но, тем не менее, он входит в список рекомендованных по профилактике коронавируса.

- Сейчас в крае приостановлено оказание плановой медицинской помощи. Началось повальное самолечение?

- Остановка плановой медпомощи – это, конечно, проблема. И скорая помощь не приезжает быстро, потому что просто не может. Сейчас телефон в помощь пациентам и в нагрузку врачам. Наблюдается дефицит не только врачей, но и времени. Лаконичные ответы не всегда устраивают пациентов, с пациентами надо говорить.

Одна из моих любимых тем – ответственное самолечение. Очень плохо, что оно не получило развитие в России. У нас, например, нет методичек для пациентов. Как, например, правильно бороться с высокой температурой? На мой взгляд, нужно обучать в школе элементам ответственного самолечения. Пределы ответственного самолечения, я уверен, должна определять законодательная база.  В первую очередь, речь идет о применении жаропонижающих средств. Так мы сможем и разгрузить медиков, к тому же.

Вот сейчас все говорят, что надо мыть руки. Это же элементарная вещь! Мы потеряли эти привычки, потому что перестали об этом говорить. Сейчас, опять же, в организациях ставят дозаторы антисептиков. Когда я занимался российско-японским центром, часто бывал в Японии. И там до всяких еще пандемий везде стояли эти санитайзеры. И люди там ходят в масках. Не все, но очень много. И когда наступает эпидемия, маски надевают все остальные, и это уже не вызывает отторжения. Нет таких споров, как у нас, в которые ввязываются уже и академики. Но и тут нужно правильно доносить информацию: маска не спасает, она уменьшает риск заражения. То есть, часть риска снижается за счет ношения масок, часть – за счет обработки рук, и так далее, и в конечном итоге эти меры работают. А у нас некоторые говорят, что маска это стопроцентная защита, а другие – что это совсем ерунда. Очень категорично! И тут нужно отметить, что пользоваться маской нужно правильно. Но и по цене они должны быть доступны. Потому что если действительно носить ее по правилам, регулярно меняя, то стоимость масок будет неподъемная.

- Может ли врач назначать лекарства по телефону, не ведя непосредственно прием пациентов?

- Юридически это никаким образом не обосновано. Потому что у врача нет наблюдения за конкретным пациентом, он его не принимал. Даже при телемедицине нужен первичный прием. Сначала нужно осмотреть.  Выписать рецепт по телефону врач не может, но может порекомендовать. Это есть везде. Как и то, что  в аптеках – и это не секрет – провизоры часто отпускают рецептурные препараты без рецепта. Если сейчас в сложившейся ситуации запретить отпускать препараты без рецепта, это приведет народ в состояние изумления. Потому что как человек получит рецепт, если нет приема? А как быть одиноким людям с высокой температурой, когда есть ухудшение, и врач посоветовал антибиотики. Кто пойдет их покупать? Сам? Он заразит окружающих. Волонтер? А какие у него юридические основания? И где он сам возьмет бланк рецепта?  И таких нюансов очень много.

- Сейчас все стали сами себе назначать лечение, начитавшись в интернете о симптомах болезни и сопоставляя их со своим состоянием.

-  Я половину дня трачу на развенчивание мифов о «волшебных» способах лечения. То чесночная вода, то лук… Недавно я писал про самолечение при ковиде и указывал, что зачастую за такой информацией просматривается коммерческий интерес производителей тех самых «чудодейственных» продуктов. В так называемую первую волну у нас взлетели цены на лимоны, на корень имбиря. Он и сегодня недешев, надо сказать.

- Что наиболее опасно в таких мифах о борьбе с коронавирусом?

- Когда говорят про стимуляцию иммунитета. С иммунитетом всегда надо осторожно. А при ковиде – суперосторожно. Ведь проблема в том, что происходит цитокиновый шторм, слишком активная иммунная реакция. Вообще, мы живем в мире мифов о лекарствах и «волшебных» средствах, которые нас спасут. Надо научиться эту информацию фильтровать. Это к вопросу о доказательности. Академик Чучалин любил говорить, что доказательная медицина – это медицина просвещенного скептицизма…Надо обращаться за вторым мнением. Здоровье потерять легко, а обрести сложно. И волшебников не существует…