Сфера здравоохранения в процессе оздоровления

В ближайшее воскресенье, 17 июня, в России будут отмечать День медицинского работника. «АН» поздравляет с профессиональным праздником всех, кто помогает нам быть здоровее, а значит, счастливее. И пусть теплые слова в этот день звучат не только в адрес сотрудников лечебных учреждений. Не будем забывать, что свой вклад в развитие и совершенствование системы здравоохранения вносят страховые компании, которые работают в системе ОМС.

«Долгое время система здравоохранения в России испытывала недостаток внимания и контроля. Это нужно признать, — говорит директор Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Кристина Сосова. — Однако несколько последних лет для отрасли можно назвать периодом важных системных изменений. В частности, с 2016 года в России поэтапно внедряется новый для нашей страны механизм — институт страховых представителей. Его задача — защита прав застрахованных. Мы консультируем население по вопросам получения услуг, которые гарантированы полисом ОМС. А в том случае, когда права застрахованных нарушаются, страховая компания вмешивается в ситуацию и отстаивает законные интересы пациентов медицинских организаций».

Очевидно, что дело это непростое. Удается ли строить конструктивный диалог с докторами и руководством медучреждений? Почему для взаимоотношений страховщиков и поликлиник (несмотря на жесткий контроль) больше подходит не слово «надзор», а формулировка «сотрудничество». Об этом Кристина Сосова рассказала в интервью «АН».

— Кристина Вилорьевна, насколько мы понимаем, «СОГАЗ-Мед» еще до того, как начал действовать институт страховых представителей, принимал на горячую линию обращения застрахованных, проводил экспертизу качества медицинской помощи, помогал восстановить справедливость. Что изменилось в последние пару лет?

— Действительно, страховщики и раньше занимались сопровождением пациентов. Просто сейчас эта работа, зарегламентированная на уровне государства, вышла на качественно новый уровень. Это позволяет нам надеяться на серьезные и глубинные позитивные изменения в здравоохранении, связанные как с повышением качества медицинской помощи, так и с усилением сервисной составляющей.

Хочу сказать, что компания «СОГАЗ-Мед» принимает активное участие в создании института страховых представителей. Согласно дорожной карте, в январе 2018 года по всей стране, в том числе и в нашей компании, был завершен последний этап внедрения этой службы. Теперь система включает все звенья, необходимые для выполнения возложенных на нее функций.

Помощь в выборе врача и медицинской организации, информационное сопровождение застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи (при плановой госпитализации, а также при прохождении профилактических мероприятий), контроль качества услуг, решение вопросов возврата денежных средств застрахованным лицам в случае необоснованного предоставления помощи на платной основе — все это наша забота.

— При такой постановке задач необходим штат сильных специалистов с широкими и глубокими знаниями — как в области медицины, так и в сфере законодательства.

— Наши сотрудники для повышения квалификации проходят обучение на базе специализированных вузов. Кроме того, в компании функционирует и собственный корпоративный учебный центр.

Напомню, что в первую очередь для всех застрахованных в системе ОМС в России был организован единый контакт-центр и для него разработали специальный программный продукт. Он позволил автоматизировать многие процессы и прибавил прозрачности. Сегодня все разговоры с операторами контакт-центра записываются. Все обращения, в том числе и письменные, фиксируются в программе. Там же отражаются все этапы работы с обращением — запросы медицинской документации, акты, экспертизы. Самим застрахованным эта внутренняя информация не видна, но контролирующие органы имеют к ней доступ и могут отследить, насколько эффективно было отработано любое обращение.

Нам звонят по самым разным поводам, для удобства обслуживания операторы ранжированы. Есть те, кто консультирует по типовым вопросам справочного характера, например рассказывает, как получить полис. Также в контакт-центре работают квалифицированные врачи, они дают разъяснения по специфичным медицинским моментам.

Проиллюстрирую на примере. Человек обращается в регистратуру поликлиники. Его не принимают. В этом случае рекомендуем позвонить страховому представителю и сообщить, что вам отказывают в медицинской помощи. Сотрудник контакт-центра постарается вас направить к нужному человеку внутри поликлиники и, если потребуется, сам свяжется с руководством учреждения — объяснит ему ваши права. Эта система отработана. Существует справочник страхового представителя в электронном виде, потому оператор владеет нужной информацией.

В то же время мы стараемся, чтобы в нашей работе было как можно меньше бюрократии, ведь человеку на том конце провода нужна помощь, а не формализованный ответ оператора-робота. Хотя самые распространенные ситуации с операторами четко отрепетированы. Мы прекрасно понимаем, с какими вопросами чаще всего обращаются — не принимают, нет талонов, к терапевту записывают через неделю, предлагают оплатить то, что должно быть для пациента бесплатным. Иногда сотрудникам регистратуры не хватает компетенции, иногда в поликлинике не знают, что входит в ОМС, а что нет. Мы разъясняем.

— В прошлом году в некоторых поликлиниках города страховых представителей можно было увидеть «вживую». Такая практика будет продолжена?

— Наши страховые представители участвовали в проекте «Удобная диспансеризация». Прямо на местах отвечали на вопросы, связанные с диспансеризацией. Думаю, в будущем присутствие сотрудников страховой компании будет оправданным в тех лечебных учреждениях, по которым поступает много обращений. В остальных мы планируем организовать удобные каналы связи с нашими операторами и экспертами — через планшеты, инфоматы и специальные выделенные телефонные линии.

— Вы упомянули о диспансеризации. Страховые медицинские организации помогают направить население на обследование и отслеживают результаты?

— Как вы знаете, президент страны поставил перед здравоохранением задачу — увеличить продолжительность жизни. Легко сказать, но сложно сделать. И профилактические медицинские осмотры очень важны для достижения результата. На самом деле лечебным учреждениям установлены планы по диспансеризации, а «страховщикам» поручено напоминать людям о том, что они имеют возможность раз в три года пройти определенный набор исследований. Информированием занимаются так называемые страховые представители второго уровня. А первый уровень — это операторы контакт-центра.

— Но многие и без того ежегодно проходят такие же медосмотры на работе. Зачем «заморачиваться» с диспансеризацией?

— Не такие. Медосмотры по работе в первую очередь нацелены на то, чтобы выявить противопоказания или дать человеку допуск к той или иной деятельности. Диспансеризация использует другие методы исследования, и направлена она на раннее выявление заболеваний, которые преобладают в структуре смертности — болезни сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования, диабет, проблемы органов дыхания и т.д. Старшее поколение помнит, что диспансеризация существовала в советский период, потом был некоторый «пробел», и молодое поколение вообще не знает, что это такое. Наша задача — направить людей в медицинские организации, напомнить им, как важно ответственно относиться к своему здоровью. Для информирования используем разные каналы, учитываем возрастные особенности пациентов — смс-информирование, мессенджеры, звонки. Очень большой сегмент работы. К тому же наши специалисты делают аналитику: кто прошел диспансеризацию, кто нет, что помешало. Потом мы передаем информацию в министерство здравоохранения, которое должно оптимизировать процессы.

— Другими словами, страховые представители в отношении диспансеризации выполняют и экспертную функцию? Дают рекомендации, как сделать ее более удобной и эффективной.

— В штате компании «СОГАЗ-Мед» много врачей, и требования к их квалификации, к опыту работы в лечебной системе очень высокие. Это авторитетные люди, которые способны провести довольно сложную экспертизу. Речь не только о диспансеризации. Наши страховые представители самого высокого, третьего, уровня выступают экспертами качества, они работают с письменными обращениями застрахованных лиц.

— Если права застрахованных нарушены, имеете ли вы право накладывать финансовые санкции?     

— У страховой компании есть такие полномочия. Например, если услуга не оказана, но счета выставлялись. К сожалению, такое не часто, но случается.

— А со стороны лечебных учреждений есть понимание, что такой контроль и «воспитание» — во благо? Что он помогает им стать лучше.

— Конечно, любого рода внешние контролеры большой радости не вызывают. Но цель у лечебного учреждения и у страховой медицинской организации одна — повышение качества медицинской помощи. Если мы указываем на недочеты, то готовы разъяснять, что и почему не так. И, надо сказать, учреждения здравоохранения очень быстро учатся, эффективно реагируют на замечания и устраняют нарушения. На мой взгляд, за 25 лет существования системы ОМС (а этот год для нее юбилейный) медики привыкли к контролю — он уже не воспринимается в штыки, идет конструктивный диалог.