Второе дыхание бабушки московской педиатрии
31 мая 2018, 11:45 [ «Аргументы Недели» ]
Конечно, под бабушкой имеется в виду не главный врач столичной больницы имени Святого Владимира в Сокольниках, главный внештатный специалист детский эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы, профессор, доктор медицинских наук Елена Ефимовна Петряйкина, а вовсе даже возглавляемая ею больница, кадры которой в своё время прогремели на всю страну и стали руководителями и ведущими врачами почти возглавили почти всех московских клиник. Сформировалась целая школа больницы Святого Владимира, впоследствии – Русаковской больницы. И теперь больница снова называется первоначальным именем. Больница обновляет свой внешний и внутренний облик, как и всё российское здравоохранение, о котором мы и говорили с Еленой Ефимовной. 
- Великие традиции и великие люди, которые работали в стенах нашей медицинской организации – это очень здорово, это подтягивает коллектив, их чаяния и надежды мы стараемся оправдать, но современность есть современность. У больницы славное настоящее и, надеюсь, есть будущее, не менее замечательное, чем прошлое и настоящее.
Больница оснащена самым современным оборудованием, проводятся ремонты зданий и сооружений, нас поддерживает Департамент здравоохранения Москвы. Конечно, больница большая, расположена в парке, который является культурным наследием. Как и у всех старых больниц конца XIX – начала XX века, когда основной проблемой в педиатрии были инфекции, а современных систем вентиляции не было, единственным способом борьбы с внутрибольничным заражением было разобщение. Поэтому в больнице большое количество корпусов. Многие очень красивые, но для того, чтобы в них осуществлялась современная медицинская помощь, конечно, нужна реконструкция. А также оказывать современную медицинскую помощь в отдельно стоящих корпусах затруднительно, особенно в условиях междисциплинарного взаимодействия, когда разные отделения в разных корпусах. Особенно в ситуации, с которой сталкиваются все городские больницы, и наша в том числе- когда сочетанная патология, трудный диагноз.
- В продолжение вопроса – то, что стены и техника - это прекрасно, но успех лечебного учреждения – прежде всего кадры. Можете похвалиться своими специалистами?
- В нашей больнице прекрасный персонал. А кадры, выращенные здесь – совершенно потрясающая хирургическая школа, основанная Станиславом Яковлевичем Долецким – знаменитым академиком, одним из отцов детской хирургии в России. Первое в СССР отделение новорождённых в 1960 году открылось в нашей больнице.
В этом году отмечается 65 лет со дня открытия первого в СССР городском скоропомощном круглосуточном стационаре отделения детской урологии.
Челюстно-лицевая хирургия также впервые здесь открылась, и долгие годы была единственной в Москве. Профессор, доктор медицинских наук Дмитрий Юрьевич Комелягин с коллективом отделения буквально месяца не прошло, как стал победителем премии мэра Москвы за достижения в медицине. Его уникальная методика лечения черепно-лицевой патологии была признана коллегами, и мы единственная детская больница, которая победила в этом конкурсе из нескольких десятков претендентов.
- Как вы думаете, почему в педиатрии так мало звёзд, в отличие от «большой» медицины? Широкой аудитории хорошо известен разве что доктор Рошаль, отметивший недавно 85-летний юбилей… Где остальные?
- Может быть, от того, что детей всё-таки гораздо меньше, чем взрослых. В 18-миллионной Москве порядка двух миллионов детей. Может быть, недостаточно внимания уделяют ваши коллеги…
Но звёзды в педиатрии есть, при всём уважении к Леониду Михайловичу Рошалю, заслуги которого трудно переоценить. Такие имена как Александр Львович Музуров, возглавляющий уникальное в стране отделение гемодиализа в нашей больнице им. Святого Владимира. Оно знакомо всей стране. Профессора Комелягина уже назвала. Дерматологи, травматологическое отделение, ортопеды Зацепинские… Но это, что касается нашей больницы. По другим больницам - родители, у которых страдают дети, прекрасно знают Филатовскую больницу – Разумовский Александр Юрьевич – главный детский хирург Москвы. Прекрасно знают Морозовскую больницу и её звёзд – хирург Игорь Витальевич Поддубный. Знаменитые педиатрические, гастроэнтерологические отделения. В общем-то, родители всегда найдут свою звезду в педиатрии.
Количество звёзд в педиатрии на количество педиатров даже больше, чем во взрослом составе.
Остров милосердия в медицине
- Почти все московские больницы и клиники XIXвека были построены на частные пожертвования. Посмотрел историю и вашей больницы – Святого Владимира – эти прекрасные корпуса тоже строил меценат. Сейчас о частном строительстве муниципальных больниц не слышно, или в Москве перевелись миллионеры?
Я думаю, что мы к этому придём, меценатство станет модным.
- Вы сами в своей практике сталкиваетесь с меценатством, благотворительностью?
- На самом деле сталкиваюсь. Некоторые банки ещё до моего назначения помогали больнице. Не такие огромные суммы, но жертвуются богатыми людьми. Тут ещё должна быть уверенность у дарителя, что пожертвования пойдут на благое дело. Наверное, в этом ещё дело – как верил Дервиз князю Щербатову – члену Московской государственной Думы, который следил за строительством больницы. Поэтому высокое духовное развитие должно быть и у того, кто дарит, и у того, кому дарят. Это улица с двусторонним движением.
Так что могу через вашу газету сказать: жертвуйте, пожалуйста, всё законно, прозрачно. В договоре пожертвования можно прописать, что даритель/жертвователь имеет право на получение полного отчёта по расходованию своих средств.
Но в основном сегодня московские детские больницы существуют на то, что они зарабатывают в рамках обязательного медицинского страхования и, конечно, помогает правительство Москвы, Департамент здравоохранения Москвы.
- Хочу возвратиться немного назад. Больница Святого Владимира городская по статусу. А детей из регионов принимаете? Что нужно, чтобы попасть к вам на лечение?
- Спасибо, что вы об этом вспомнили. Больницу меценаты подарили городу с тремя условиями: имя Святого Владимира – имя погибшего первенца Дервизов, они хотели назвать в честь небесного покровителя своего первенца. Они хотели, чтобы больница была создана по принципу открытой тогда первой в России с главным врачом Раухусом в Петербурге – образцовой больницей. И третье условие – как раз 100 бесплатных коек для детей обязательно всех возрастов и сословий.
В настоящее время в больнице 790 коек. Они все в рамках ОМС. То есть они для всех россиян абсолютно бесплатные – не только для москвичей. Больница Святого Владимираимеет значение для всей страны. Я ещё раз повторяю, такие уникальные отделения как челюстно-лицевая хирургия, хирургия новорождённых, диализ, уникальный комплекс травматология-ортопедия-реабелитация – сюда привозят детей со всей страны, потому что больница – преемница больницы Зацепина – знаменитой ортопедической больницы. И абсолютно неизбирательная госпитализация: и в экстренной, и в неотложной, и в плановой форме. Не отказываем, когда есть показания госпитализации, любому ребёнку даже без документов, который пришёл в приёмное отделение и нуждается в помощи.
Больница может и должна зарабатывать
- Я бы на самом деле этот негативный оттенок «больницы вынуждены зарабатывать» убрала бы однозначно. Нигде в мире не существует больницы третьего, самого высшего уровня, которую полностью финансирует государство. Да есть муниципальные больницы, которые дотирует город, но это не бесплатная медицина. Поэтому хотеть больницу с уровнем помощи как в развитых странах и при этом, чтобы её полностью содержало государство, можно сколько угодно эти популистские идеи развивать, но это нереально ни для одной экономики мира. Даже для самых развитых экономик. Действительно, существуют больницы простой помощи, которая обязательна всем. Но в России на сегодняшний день при системе ОМС, если больница востребована, если она лечит многих пациентов, что бы там ни говорили, у нас очень неплохие тарифы в рамках ОМС. Поэтому при интенсивной работе больница может и должна зарабатывать. Другое дело, что врачи не готовы об этом думать. Но если завтра доктору не выплатят зарплату или не купят оборудование, или лекарство, просто потому, что нет денег, никто спасибо не скажет. Должны быть созданы условия для оказания помощи. Условия – это деньги, я видела превращение в полностью самоокупаемую и очень доходную больницу, работающую в рамках ОМС, на примере Морозовской больницы. Но к этому Игорь Ефимович Колтунов, выдающийся главный врач, шёл 6 лет. Я там работала, я это видела. Это в том числе работа с коллективом, который должен быть единомышленником администрации, врачи должны быть обучены основам экономики, помимо того, что это просто хорошие врачи. У вас не может быть какого-то анализа крови через 3 дня, потому что вы лишние 3 дня эти пролежите на койке. И так во всём мире. Наши люди, которые едут на Запад в развитые клиники в плане медицинского туризма, не дадут солгать, - там лишнего дня их никто не держит. Кроме того, продление госпитализации в больнице – это риск внутрибольничного инфицирования. В любом случае стационар есть стационар, здесь здоровые люди не ходят. Почему мы должны изобретать велосипед? Есть мировая практика. Но не все мои коллеги готовы работать интенсивно. Но мы стараемся, учимся. Это тяжело, нам есть к чему стремиться, мы очень над этим работаем. Напомню, что Морозовской больнице для этого понадобилось 6 лет. Я тут только полгода, но я буду очень стараться. 
- ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь). Тебе дают квоты и за пациентов приходят деньги. Мы об этом всегда стыдливо замалчиваем, ведь деньги приходят не только на оборудование и лекарство, но и на зарплату врачей, и на содержание клиники. И это тоже источник дохода.
Платные услуги. Ничего не вижу в этом плохого. В госгарантию входит медицинская помощь. Качественная, эффективная, безопасная, доступная в комфортных условиях. В педиатрии – это совместное пребывание матери и ребёнка до 4-х лет, с ребёнком-инвалидом до 18 лет. Если после 4-х лет и не инвалидом – то по медицинским показаниям, если ребёнок действительно нуждается в материнском уходе. А если мама остаётся с ребёнком без медицинских показаний, то ничего плохого нет, если она заплатит деньги, ей будет предоставлена койка и питание. В принципе, мы её выгнать не можем, мы не делаем этого. Мама имеет право, Россия подписала Декларацию прав ребёнка. Но в этом случае клиника не обязана предоставлять родителю постель, бельё, питание. Если есть возможность, конечно, все предоставляют – мы в России живём. Хотя на Западе это в принципе невозможно.
А если вы хотите продолжать наблюдаться у того же доктора, который делал операцию, в том числе и дома, никто не мешает этому, оформив соответствующий договор.
Ничего не вижу плохого в платных услугах, когда они легальные и через кассу. Более того, так ли была бесплатной советская медицина? Это же иллюзия. Всегда докторов благодарили, и благодарили «в карман». Клинике от этого ничего не было. Я - за кассу. Ничего не имею против коньяков и конфет, но если все доктора будут думать только о своём личном гонораре, клиника жить не сможет.
- Но ведь одно вытекает из другого. Если очень хорошая зарплата, врач не будет смотреть на то, что там пациент принёс…
- В Москве очень хорошие зарплаты. В городской системе здравоохранения Москвы средняя зарплата врача 120 тысяч. Средняя зарплата медсестры – более 60 тыс. Но опять же клиника должна зарабатывать, чтобы платить врачу дополнительные деньги и хорошую зарплату. То же сотрудничество администрации и врача. Если врач привык, что ему от администрации нечего ждать – ни зарплаты, ни оборудования – ничего, то он живёт как в последний раз. И это - смерть клинике. Собственно бюджетная советская медицина была такой, потому что существовало полное финансирование клиник страной «как сможет», как главный врач договорится с распределителем бюджета. Кто-то был ближе к руководителю, кто-то дальше. А врачи, соответственно, получая стабильную зарплату, после института это 70 рублей было, они совершенно ни на что не рассчитывали, и каждый крутился как мог.
Призвание или клятва Гиппократу?
-Я хочу вас спросить «за всю Одессу», какая мотивация у детских врачей оставаться в профессии?
- Мне так хочется думать, когда человек идёт на педиатрический факультет, а у нас пока отдельное образование, педиатров учат на отдельных факультетах, хотя педиатры могут лечить взрослых, а не наоборот. Поэтому по определению считается, что детский врач всё знает про взрослых и ещё про детей. Поэтому я всё-таки думаю, что это в какой-то степени призвание, образ жизни, по крайней мере, знаю людей, которые особенно в 90-е ушли из медицины по причине безденежья и желания прокормить семью, и стали успешны в других профессиях, но они скучают. Я думаю, только это может держать.
- В последнее время часто поговаривают о разделении бремени на лечение между государством и самим пациентом. Грозит ли нам полностью платная медицина с адресными государственными субсидиями для инвалидов и малообеспеченных?
- Полного перехода на платную медицину нет нигде. Это некий момент истерики. Сейчас у нас у всех одинаковый по стоимости полис обязательного медицинского страхования, подразумевающий госгарантии. А во всём мире страховки разные. К этому все привыкли. Желающие могут купить страховку с платной палатой. Очень многие предприятия в Москве заключают такие договора для своих сотрудников. Покупают эти усиленные страховки. Неотложная, экстренная помощь должна быть у всех одинаковой. Но условия содержания, какие-то отдельные моменты могут различаться. Пока у нас этого нет, то, действительно, может быть рассмотреть вопрос софинансирования. Фактически оно уже идёт, когда человек, обратившийся в больницу по полису ОМС, покупает себе комфортную палату, он уже софинансирует.
Завтра человек скажет, что хочет, чтобы его оперировал профессор, нигде не написано в ОМС, что должен оперировать профессор, - это тоже софинансирование. Пациент этого хочет, несмотря на то, что его будет по умолчанию вести абсолютно квалифицированный доктор.
- А если страховка не покрывает лечения, а доплатить нечем, то что – умирать?
- Умереть вам не дадут, это абсолютно точно. В близких мне терминах, я как главный детский эндокринолог Москвы, грубо говоря, приведу пример: во всём мире манифестный сахарный диабет с развитием кетоацидоза, конечно, откапают, конечно, научат делать инсулин, шприц-ручки дадут. Но дальнейшее ведение, не покрывающееся страховкой, невозможно.
Слова Леонида Михайловича Печатникова, который сказал, что если пациент не соблюдал советы врачей, почему мы его должны лечить уже от осложнений заболевания, когда он ничего сам не делал – вызвали сразу крик в прессе, что вице-мэр предлагает лечить за деньги, как можно. Но я вам скажу, что по диабетологии в той же Германии после третьего кетоацидоза, если родители в третий раз доводят ребёнка до ургентного состояния, не желают за ним следить, они платят деньги. Потому что тебя обучили, тебе дали все средства, а ты не следишь за своим ребёнком. Почему государство должно каждый раз его класть в больницу и спасать? Такие моменты есть, но мы к этому, конечно, не готовы, у нас полис ОМС должен включать всё необходимое. Но когда говорят, что всё должно быть великолепно и всё бесплатно – это никакое государство не потянет.
Конечно, есть вещи, которые у нас не делаются. И диагностические и лечебные процедуры. Только недавно совсем, спасибо Алмазовскому центру в Питере, для детей с гиперинсулинизмом стали делать позитронную эмосионную томографию с определённым радиоизотопом. По-моему год уже он это делает один на всю страну. До этого всех детей посылали в Англию, Голландию. Есть специальная комиссия Минздрава, понятно, что она долго рассматривает, но если ведущее учреждение страны в данной области пишет, что не может оказать в России диагностику и лечение, это оплачивается Минздравом, это оплачивается государством. То есть не все знают, но существует такая практика.
И всякие протезы, импланты не покрываются ОМС и они не входят в ВМП. И в таких случаях замечательный наш Русфонд собирает деньги, и мы пользуемся благотворительными фондами в нашей ортопедии, когда протез не покрывает ОМС, он иногда стоит миллионы, больница себе не может позволить, родители - тоже, мы обращаемся к благотворительным фондам, они покупают материал. Это уже отлажено и совсем нетрудно.
Опять же замечательные фонды «Подари жизнь», «Кораблик» детей за границу не возят, но помогают приезду сюда, на период лечения ребёнка оплачивают родителям квартиру. Помогают реально. Оплачивают сложную реабилитацию, покупают портативные аппараты ИВЛ, кислородные концентраторы. Это же правильно. Потому что государство не может обеспечить всем всё. И нигде не обеспечат, везде работают благотворительные фонды.
Лечение, обучение и развлечения
- Детская больница – это, наверное, не только лечение, но и обучение, и развлечения. Как это реализуется на практике?
- Сейчас обучение для больниц неактуально, средний койко-день – 4,5. У нас не очень много длительно 
У нас есть загородное отделение медицинской реабилитации в Деденёво. Уникальное, с бассейном. Это единственное место, в котором дети со всей Москвы и страны могут отдохнуть по ОМС с бассейном, тренажерами бесплатно.
А развлечения– у нас есть игровые комнаты. Для детей организовываются концерты. Я с гордостью сообщу, что впервые ёлка мэра приехала к нам 27 декабря, и здесь выступал перед детьми и родителями Леонид Михайлович Печатников. Спасибо огромное попечительскому совету Морозовской больницы, который это организовал.
Собираемся в День защиты детей провести День открытых дверей. Совершенно бесплатно, без всяких документов – это уже второй день открытых дверей. Ведущие специалисты нашей больницы будут принимать всех детей.
- Детского словарного запаса, порой, недостаёт для установления правильного диагноза. Какие современные приборы способствуют этому? Можно ли поставить диагноз вообще без помощи самого ребёнка?
- Конечно, нас этому учили. Мы педиатры. У нас очень серьёзная пропедевтика детских болезней, которая позволяет расспросом родителей и осмотром ребёнка понять, что с ребёнком. Плюс, конечно, все методы, которые применяются в современной медицине – УЗИ, КТ, МРТ, рентген, анализы все. И междисциплинарная бригада у нас дежурит.
- Каких отделений, на ваш взгляд, не хватает в больнице? Почему нет кардиологии?
- Да, у нас нет кардиологии, может быть нужно подумать о неврологии. Зато только у нас есть сосудистая хирургия. А такие отделения, как эндокринология, ревматология, онкология, онкогематология, гематология – они не нужны в каждом стационаре, таких пациентов очень мало. Если привезут такого ребёнка к нам, то мы всё сделаем что можно на нашем уровне и отправим в специализированное отделение. Это не стыдно ни капли, потому что это мировая практика. Нет в мире ни одной больницы, в которой было бы всё.
- Сейчас много говорят об импортозамещении лекарств на фоне антироссийских санкций. Как вы относитесь к дженерикам?
- Абсолютно нормально отношусь. Врачебное сообщество – одно из самых консервативных сообществ. Это, наверное, и правильно – не надо быть новатором, когда у тебя в руках жизнь людей. Но, тем не менее, мировая практика показала, что смертность, инвалидизация больных не зависит только от оригинальности или неоригинальностилекарств. Другое дело – качество дженериков, они должны проходить все этапы клинических исследований. Но враз нельзя запрещать импорт лекарств. Это должно быть постепенно, если уж будет.
- Вы как врач и медицинский руководитель, наверное, знаете, что происходит со здоровьем подрастающего поколения сейчас?
- Не стало больше тяжелых заболеваний, но самая тревожная тенденция – это омоложение тяжёлых хронических заболеваний – аутоиммунные, ревматология, детская эндокринология, онкология, бронхиальная астма. Тревожная тенденция роста детского ожирения, причины которого в том, что наши дети больше едят и меньше двигаются. И тут родители должны быть единомышленниками врача.
- Как обстоят дела с таким печальным показателем, как детская смертность? Можно ли от него уйти в педиатрии?
- Детская, младенческая смертность в России очень сильно уменьшилась. Но ещё не среди лидеров. Естественно, это приоритетная задача, это требует не только прекрасного оснащения клиник и обучения педиатрических кадров, но и совершенно новых логистических решений – создание многопрофильных стационаров, чтобы ребёнок не переводился максимально из стационара в стационар, кроме редких заболеваний. Дальнейшая реорганизация здравоохранения, и всё о чём мы говорили, тоже имеет отношение к этому тренду.
Беседовал Вячеслав НИКОЛАЕВ