В начале этого года на систему оказания экстренной и неотложной помощи в России обрушился целый ряд новаций. Сначала финансирование «скорой помощи» из бюджетной системы перевели в фонд обязательного медицинского страхования, а чуть позже всю страну ошарашили новостью о том, что машины неотложки отныне будут обслуживаться некими частными компаниями. Всё это породило целую волну слухов: от «если не будет страхового полиса, врачи развернутся и уедут» до «не захочет бизнесмен – машины на линию не выйдут, а шофёры будут сидеть без зарплаты». «Аргументы недели» решили разобраться в ситуации, а заодно и посмотреть, чем сегодня живёт российская «скорая».
Пациент не пострадает
Новость о том, что с 1 января 2013 года экстренная помощь будет финансироваться из системы ОМС, вызвала вал противоречивой информации. В частности, пациенты перепугались, что теперь без предъявления полиса врачи на больного и не взглянут – ведь в этом случае вызов не будет оплачен страховой компанией. Однако медики поспешили успокоить россиян: помогать, как и прежде, будут всем. Однако ни Министерство здравоохранения, ни Федеральный Фонд ОМС не издали четких методических рекомендаций по работе скорой медицинской помощи в новых финансовых условиях.
«В Санкт-Петербурге особенных проблем не возникло: совместно с Территориальным Фондом ОМС мы достаточно длительно и скурпулезно разрабатывали алгоритмы действия в новых условиях финансирования, выгодные и для страховщиков и для врачей. Но в целом по стране ситуация хаотична. Нет единых правил игры на всю страну, а посему каждый субъект вынужден изобретать свой велосипед», – делится эмоциями Алексей Бойков, руководитель городской станции «Скорой помощи» г. Санкт-Петербурга.
Тем не менее, даже если пациенты не пострадают, трудности могут возникнуть у медицинских учреждений. Например, страховые компании устанавливают систему штрафов для «скорой», если та, по их мнению, работает «неправильно». При этом перечень ситуаций, за которые полагается наказание, повергает врачей в недоумение. К примеру, по словам А. Бойкова, страховая компания может оштрафовать медиков за…повторный вызов к пациенту в течение определённого промежутка времени.Логика страховщиков – железная: если врачей зовут второй раз, значит, в первый они поработали плохо. Врачи закономерно считают такие умозаключения абсурдными.
«Почему-то никто не принимает во внимание, что наша задача – не вылечить, не перевезти больного от дома до больницы, а оказать помощь в экстренной ситуации. А такая помощь может потребоваться и не один раз – если, например, у пациента обостряется хроническое заболевание» – сетует А. Бойков.
Но этого никто не понимает…
Куда «уедут» машины?
Ещё одно новшество, которое недавно взбудоражило медиков и пациентов, – возможный перевод машин «скорой» на аутсорсинг (читай – передача автопарка неотложки в частные руки). Картины, которые рисовали авторы проекта и его сторонники, были более чем радужными: мол, врачам больше не придётся мучиться с автохозяйством, бизнесмены будут гораздо чаще и эффективнее обновлять парк автомобилей, а машины будут намного быстрее доезжать до пациента. Впрочем, эксперты с самого начала отнеслись к этой идее скептически.
«Складывается ощущение, что государство, которое через пень-колоду решает проблемы в здравоохранении, постоянно пытается нам внушить: смотрите, как плохо работает «казённая система», давайте отдадим всё частникам, и тогда всё будет хорошо! – иронизирует руководитель Лиги пациентов Александр Саверский. –Попытки перевести автопарк на аутсорсинг – как раз из этой серии. Власти будто не понимают, что у такой важнейшей системы, как экстренная медицинская помощь, попросту не может быть двух хозяев (а один, к тому же частник, который заинтересован исключительно в прибыли)!»
Слова А. Саверского в полной мере подтвердила и практика. К примеру, в начале января попытка передать автопарк частным компаниям серьёзно тряхнула город Волгоград. Там решение о передаче машин «скорой» в частные руки с 1 января 2013 года было принято в конце декабря. Спешно был проведён аукцион и заключён контракт с частной фирмой. Однако и к началу года новый хозяин… не успел привезти в город все необходимые машины «скорой», объяснив это тем, что сроки были сорваны поставщиком. Кроме того, из городской службы в частную в тот момент перешли всего 14 водителей, хотя нужны были более трёхсот: остальных не устроили предлагаемые условия трудового договора. В итоге городу в первые дни нового года грозила вполне реальная перспектива остаться без неотложки. Было принято решение, что на дежурство выйдут «казённые» машины, как и прежде. Так и получилось. Тем не менее история на этом не закончилась: частная фирма предъявила претензии городу и стала требовать… возмещения за простой машин и нанесённый ущерб! В конце концов, город принял решение работать по старинке: так оно надёжнее.
Справедливости ради отметим, что проваливается идея аутсорсинга пока, к счастью, не везде. Например, по такой системе без особых проблем работают неотложки в Перми и Уфе. В Санкт-Петербурге идея несколько трансформировалась: в некоторых районах машинами занимаются частники, а автохозяйство Центральной городской станции находится в ведении городской бюджетной организации (к слову, такой аутсорсинг сами врачи признают максимально эффективным). Таким образом, очень многое зависит и от управленческого таланта руководителей в системе здравоохранения, и от добросовестности частников. Однако опасность перевеса бизнес-интересов, по мнению экспертов, сохраняется всё равно. Примечательно, что так считают даже в Агентстве стратегических инициатив – организации, куда данный проект поступил на первоначальную экспертизу и где его на первых порах горячо поддерживали.
«Изначально эта тема показалась нам привлекательной, потому что мы всегда приветствовали частно-государственное партнёрство в здравоохранении, – рассказал корреспонденту «АН» Владимир Яблонский, руководитель направления «Социальная политика» Агентства стратегических инициатив. – Однако впоследствии стало понятно, что никакой социальной составляющей в предложенном нам проекте нет. На наш взгляд, авторами двигали исключительно бизнес-интересы, которые в ряде случаев могли срабатывать в ущерб интересам граждан. Так что в настоящее время мы этот проект не поддерживаем».
А. Саверский указывает и на ещё одну огромную опасность «медицинского» аутсорсинга. С помощью этого безобидного на первый взгляд «инструмента» систему оказания экстренной помощи можно без труда превратить в орудие политической манипуляции. Несложно вообразить себе ситуацию, когда частник, который «рулит» всеми «скорыми» в районе (или в регионе, а то и в стране – чем чёрт не шутит?), в какой-нибудь ясный предвыборный денёк, решив подложить свинью действующей власти, не выпустит машины на линию. Что начнётся? То-то же…
Довезти живым. Точка
Система оказания экстренной помощи за рубежом кардинально отличается от российской.
В Италии главная задача «скорой помощи» заключается вовсе не в том, чтобы оказать помощь на месте. Считается, что неотложка обязана всего лишь как можно скорее доставить пациента в стационар и принять меры к тому, чтобы по дороге его состояние не ухудшилось. Квалифицированные медики едут на вызовы только в самых серьёзных случаях – например, к пострадавшим в крупных дорожно-транспортных происшествиях. В основном к пациентам мчатся бригады волонтёров, которые прошли специальный полугодичный курс обучения. При этом «скорой» помощь может считаться только с точки зрения времени, затраченного на приезд бригады и доставку в стационар. В ходе доставки в госпиталь волонтёр принимает решение о том, насколько срочная помощь требуется пациенту и в зависимости от этого присваивает ему так называемый код доступа к доктору: от «красного», обозначающего необходимость срочной госпитализации, до «белого», который предусматривает, что больной может и потерпеть. Пациенты с «белыми» кодами могут провести в приёмном отделении несколько часов, дожидаясь, пока врач их осмотрит и примет решение о госпитализации. Кроме того, бывает и так, что в очереди вынуждены томиться и тяжелобольные.
Схема оказания неотложной помощи в США в целом похожа на итальянскую – с тем лишь отличием, что доставка пациента в госпиталь обойдётся пациенту в кругленькую сумму (в Италии платным является непосредственно лечение в госпитале, за транспортировку в больницу платить не нужно). При этом плата берётся как за вызов, стоимость которого может превышать 1 тыс. долларов, так и за проезд к госпиталю: его стоимость рассчитывается по количеству миль, как в такси. Шанс сэкономить есть разве что у пенсионеров, которые имеют право на участие в социальных программах. Им предоставляются скидки, иногда доходящие до 80%.
Исключение в этом ряду составляет Великобритания. Там «скорая», как и в России, работает за счёт госбюджета, в состав бригад входят квалифицированные медики, которые располагают широким набором «средств спасения». Кроме того, британцы придумали оригинальный способ борьбы с ситуациями, когда спешащая на вызов бригада застревает в дорожной пробке. Медики выезжают к пациентам на… специальных велосипедах с мигалками, сиренами и комплектом оборудования, необходимого для оказания медицинской помощи.Автору этой идеи (который, к слову, сам работает врачом) власти Туманного Альбиона выдали солидную премию.
Убийственный норматив
С точки зрения обывателя, организовать нормальную работу «скорой» не так и сложно: нужно, чтобы хватало подстанций, врачей, машин. Однако ответ на вопрос «а сколько нужно?» на самом деле не так и прост. По словам экспертов, потребность населения в экстренной помощи можно рассчитывать разными путями.
«Существует формула расчета потребности сети учреждений скорой медицинской помощи, предложенная членом-корреспондентом РАМН, доктором медицинских наук, профессором Борисом Дмитриевичем Комаровым. Она прекрасно знакома главным врачам «скорой», – рассказывает Алексей Бойков. – Она была разработана ещё в 1979 году, но актуальна до сих пор. Эта формула позволяет грамотно рассчитывать, сколько нужно подстанций, бригад и машин для обслуживания той или иной территории. При этом учитываются все факторы: поток поступающих вызовов, плотность населения, и дорожная сеть и многие другие моменты. Именно такая система применяется у нас в Санкт-Петербурге. Однако очень часто и главные врачи, и чиновники от здравоохранения предпочитают пользоваться нормой, которая существовала в советские годы: 1 машина с носилками на 10 тысяч населения. Это намного проще, хоть и намного хуже с точки зрения качества медобслуживания с учетом особенностей конкретных населенных пунктов».
Об упомянутом экспертом нормативе чиновники в регионах и впрямь вспоминают довольно часто и именно им руководствуются, выстраивая систему оказания экстренной помощи. Однако бывает так, что правило превращается в прокрустово ложе, которое напрочь ломает всю систему оказания экстренной помощи в поселении, районе или городе.В частности, у «десятитысячного» норматива есть крайне опасный побочный эффект. Как известно всем (кроме, пожалуй, чиновников, которые разрабатывают и утверждают стандарты), Россия – страна огромных расстояний. Иногда те самые 10 тысяч человек, даже на территории одного муниципального образования, могут жить в огромном количестве маленьких посёлков или деревень, которые отделены друг от друга десятками километров. При этом единственная на район подстанция «скорой», как правило, располагается в самом большом из этих населённых пунктов (чаще всего – в райцентре). И ни один «волшебник в голубом вертолёте» не доберётся в какое-нибудь дальнее поселение за положенные 20 минут. Например, в Хасанском районе Приморского края одна машина «скорой» обслуживает 6 сёл (примерно половину муниципального образования). Живут там как раз те самые пресловутые 10 тысяч человек. Поэтому «расширение мощностей» – дело не только невозможное из-за нехватки финансирования, но и – страшно сказать – противозаконное!
Тем не менее, даже если система просчитана грамотно, всё равно нет гарантии, что она будет работать нормально. Причина столь же простая, сколь и страшная: катастрофически не хватает кадров. Например, в городе Иваново по рассчитанным нормативам должно работать 39 бригад «скорой помощи», но в реальности «пыхтят» не более тридцати. В другом областном центре – Владимире – для нормальной работы необходимо 36 бригад, работают всего 17. Кроме того, город не так давно лишился уникальной вещи – отдельной детской службы «скорой помощи», которая существовала с 1978 года и базировалась при областной детской клинической больнице. С января этого года детскую и взрослую службы объединили: объяснили, что в связи с новым порядком финансирования. Итог – сокращение штатов и гибель уникальной системы. Теперь к двухмесячным малышам могут приехать и обычные фельдшеры. Не хочется напрасно обижать людей: они, конечно, сделают всё возможное. Правда, при одном условии: если успеют и сумеют.
Есть и ещё одна российская «фишка», которая способна свести на нет даже самый грамотный норматив. «Скорая» в России работает по территориальному принципу и по закону не может обслужить пациента на территории другого региона. Негативный эффект от такого положения вещей во всей красе проявляет себя в населённых пунктах, расположенных на границе регионов.
«Лично я был свидетелем случая, когда пожилому мужчине стало плохо на круизном теплоходе, который плавал по озёрам на границе Карелии и Ленинградской области, – приводит пример руководитель Лиги пациентов А. Саверский. –По всем признакам это был инсульт, что впоследствии подтвердили врачи. Пациента и тех, кто его сопровождал, высадили на берег, который территориально относится к Карелии. Стали вызывать «скорую» – и выяснилось, что она поедет к нам из ближайшего населённого пункта этого региона, расстояние до которого – 120 километров. При этом до ближайшей подстанции «скорой» в Ленинградской областирасстояние составляло всего 2 км, но оттуда к нам, по действующим нормам, бригада выехать не могла.К счастью, человека удалось спасти. А если бы не успели – с кого спрашивать? С бестолкового законодательства?»
В конце прошлого года «Аргументы недели» писали о так называемых домохозяйствах первой помощи, которые организуются в малонаселённых деревнях (материал «Африканский прорыв для российской глубинки», №43 за 2012 г.). Те, кто берёт на себя миссию «деревенского Айболита», обучаются начальным навыкам оказания первой помощи и, по идее, должны помочь больно му продержаться до приезда «скорой». Однако «скорая», чтобы добраться до таких «медвежьих углов», крайне редко едет меньше 10 километров, да ещё и по бездорожью.
«Иногда мне из машины «скорой» звонят – говорят, что застряли, – делилась с нами впечатлениями героиня публикации, «доктор-доброволец» из Брянской области. – Тогда к ним мой муж едет, машину трактором вытаскивает…»
А ведь машина-то, добавим, наверняка на ладан дышит.
А ведь больного, скорее всего, придётся везти в той же машине по ухабам и канавам в районную больницу.
А ведь в этот же момент кто-то может тоже вызвать «скорую», но ждать придётся долго – автомобиль, скорее всего, один на несколько деревень, потому что «так по нормативам положено»…
Список этих «а ведь» можно продолжать бесконечно. Хотя логику чиновников, ратующих за организацию подобных сельских пунктов, понять можно. Ведь научить такого «доктора» делать перевязки куда дешевле, чем организовать ФАП (фельдшерско-акушерский пункт) или построить нормальную дорогу. Или хотя бы перестать использовать старинные нормативы…
На дом не выезжали
До появления отдельной службы «Cкорой помощи» в России первую помощь при необходимости оказывали пожарные и полицейские. В XIX столетии во всех полицейских частях существовали приёмные покои и работали штатные врачи. Одновременно с этим городским чиновникам неоднократно подавались ходатайства о необходимости организовать специальную службу, но все эти предложения отклонялись как «нецелесообразные». Самая первая станция «скорой» в Российской империи появилась только в 1897 году в Варшаве. Спустя год подобные станции заработали в Москве, Петербурге, Одессе, Киеве и других крупных городах.
Первые станции «скорой помощи» в России открывали и финансировали исключительно частные лица по собственной инициативе. Существует версия, что в Одессе служба «Скорой» появилась после несчастного случая с дочерью одесского миллионера Толстого. Девушка подавилась костью, и до смерти напуганному отцу пришлось объездить все больницы города в поисках врача. Спустя некоторое время Толстой узнал о существовании службы срочной помощи в Вене, изучил тамошний опыт и на свои средства организовал такую службу и в Одессе.
Отметим, что вплоть до 1926 года российская и советская «скорая» не выезжала к больным на дом вне зависимости от тяжести состояния: бригады оказывали помощь только при несчастных случаях на улицах, в общественных местах, на фабриках и заводах.
Заплатите – вылечим!
В ряде крупных российских городов пару лет назад наряду с государственной «скорой» появились и частные службы, готовые оказать пациенту экстренную помощь и доставить его в стационар. По словам работников таких фирм, конкуренцию бюджетной неотложке они составлять не собираются.
«Мы позиционируем себя не как конкурентов, а скорее как помощников городской службы «Скорой помощи», которая и без того перегружена, – рассказывает Жанна Оноприенко, сотрудница ООО «Белгородская неотложка» –службы частной «скорой помощи», которая заработала в г. Белгороде в 2011 году. –К примеру, сейчас мы пытаемся попасть в систему обязательного медицинского страхования, чтобы получать деньги из казны и бесплатно обслуживать определённую часть населения – например, пенсионеров с хроническими заболеваниями. Чем не помощь городу? Надеюсь, что всё получится».
По словам Ж. Оноприенко, сейчас платная «скорая» вполне удачно вписалась в систему городского здравоохранения. Однако поначалу было нелегко. Например, городские больницы, куда «Белгородская неотложка» привозила пациентов, поначалу пыталась отказывать таким больным в госпитализации: мол, не знаем, кто вы такие. Однако сейчас все вопросы сняты.