Владимир Путин 3 декабря в своём Послании Федеральному собранию заявил, что здоровье нации – это один из важнейших приоритетов выживания страны. Но чиновники, активно кивающие в присутствии «Самого», на деле поступают как в известной поговорке: «Выслушай женщину и сделай наоборот».
Вместо увеличения государственного финансирования здравоохранения – снижение в сопоставимых ценах, вместо увеличения численности врачей – тысячи обходных листов на увольнение, вместо шаговой доступности медицинской помощи – прорабатывание идей о квотировании вызовов «скорой помощи» и запрете вызова врача на дом. Такая вот годовая экономия в несколько миллиардов рублей на человеческих жизнях.
Кто виноват и, главное, что делать, «АН» спросили у руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением, доктора медицинских наук Гузели УЛУМБЕКОВОЙ.
Человеческая цена экономии
– Гузель Эрнстовна, что год грядущий нам готовит? Уходящий принёс стране ухудшение доступности бесплатной медпомощи и, как следствие, вместо запланированного снижения смертности – её повышение. По данным Росстата, за 9 месяцев 2015 года умерло больше людей, чем за тот же период прошлого года. По всей стране – на 0,9%, а в Москве – почти на 4%...
– Если государственное финансирование здравоохранения не увеличится, то удержать показатели смертности на уровне 2014 года, а именно – 13,1 случая на тысячу населения, в будущем, да и в последующие годы будет невозможно.
Почему я связываю рост смертности со снижением доступности и качества медицинской помощи? Методом исключения – никаких других объективных причин просто нет. Экологическая обстановка в стране прежняя. Эпидемии гриппа происходят каждый год. Население страны в 2015 году резко не постарело (это если кто-то будет говорить о росте численности пожилых людей).
Самое обидное, что увеличивается смертность людей трудоспособного возраста. В 2014 году этот показатель вырос на 1,2%, и в текущем году эта отрицательная динамика с высокой вероятностью сохранится.
– Минздрав говорит: «Молодые пьют и курят. Сами виноваты».
– По его же данным, за последние пять лет потребление алкоголя в стране сократилось на 30%, а доля курящего населения снизилась на 1,7%. Как следствие – смертность должна была снизиться, но она растёт. Ещё раз повторюсь – из-за снижения доступности бесплатной медпомощи. А чем определяется доступность? Наличием достаточного числа врачей, коек в стационарах, лекарств и соответствующего финансирования, чтобы «машина» здравоохранения работала бесперебойно.
Очевидно, если сокращается число врачей и коек, а также снижается государственное финансирование здравоохранения, то снижаются и объёмы бесплатной помощи. А если при этом поток больных, который надо пролечить, не уменьшается, то часть заболевших просто не сможет получить необходимую помощь. Те граждане, у кого есть деньги, пойдут в частные клиники, а у кого нет – будут заниматься самолечением. В результате – рост числа запущенных заболеваний и прямая угроза здоровью и жизни людей.
Так и вышло в последние два года. Необоснованная «оптимизация» привела к существенному сокращению мощностей государственной системы здравоохранения. За 2013–2014 годы число врачей сократилось на 23 тысячи. И это при том, что их нехватка и так составляла, как минимум, 22% от необходимого. Более того, 150 тысяч из них – почти треть (!) – пенсионного возраста. Значит, надо очень серьёзно думать, как привлечь новые кадры в отрасль. А у нас сегодня одна треть выпускников после окончания вуза не желает идти в практическое здравоохранение.
Далее, число коек в стационарах сократилось на 81 тысячу. Сейчас их дефицит составляет 30% от необходимого. На селе закрыто 669 фельдшерских акушерских пунктов. Объёмы госфинансирования по сравнению с 2013 годом в 2014 году сократились на 7%, а в 2015-м – уже на 17% в сопоставимых ценах.
Как следствие – меньше оказано объёмов бесплатной помощи. Например, в 2014 году, по данным Минздрава, число посещений поликлиник в связи с заболеваниями сократилось на 137 миллионов (14%), число вызовов «скорой» – на 1,7 миллиона (4%), число госпитализаций в стационары – на 667 тысяч (2%). При этом люди-то меньше болеть не стали. Никаких эмоций – только цифры и факты.
– Это можно квалифицировать как преступление. Но нам говорят, что расходы только растут, а вы утверждаете, что снижаются. Кто прав?
– В текущих ценах действительно немного растут. Например, в 2016 году на 3,5%. Но я всегда призываю считать объёмы финансирования в сопоставимых ценах. Это означает, что необходимо учитывать инфляцию и изменения курсовой разницы рубля к доллару. У нас в здравоохранении, как минимум, 10% расходов привязано к курсовой разнице, а значит, эти расходы подорожали вдвое. Если привести цены 2013 года в текущие цены 2016 года, то снижение составит 20%! Другими словами, то, что в 2013 году стоило 80 рублей, в 2016 году можно купить уже за 100 рублей.
Мало того, даже в хорошем для нашей отрасли 2013 году расходы государства на медицину были в 1,5 раза ниже, чем в сравнимых с нами по уровню ВВП на душу населения «новыми» странами ЕС (Венгрия, Словакия, Словения, Польша, Чехия, Эстония). А показатели «старых» стран ЕС для нас вообще недостижимы – они тратят в 3,5 раза больше.
– Есть ли прямая корреляция между объёмом государственного финансирования и уровнем смертности?
– Конечно. Особенно в недостаточно финансируемых государством системах здравоохранения. И это научно обоснованный факт! Если госфинансирование составляет от 400 до 1700 долларов на человека по паритету покупательной способности (ППС), то действует простое правило: даёшь дополнительные средства – смертность падает, а ожидаемая продолжительность жизни растёт. Не даёшь – наоборот, смертность растёт, а продолжительность жизни падает. Например, в России с 2005 по 2013 год – этот период мы называем эпохой ренессанса для отрасли – госрасходы на медицину возросли с 480 до 910 долларов ППС. Соответственно, ожидаемая продолжительность жизни выросла на пять с лишним лет – до 71 года.
Это, кстати, совершенно заслуженно отметил президент Путин в своём Послании. Но он заявил также, что никто не отменял майских указов, в которых чётко сказано, что необходимо обеспечить продолжительность жизни наших граждан к 2018 году до 74 лет. Следовательно, чтобы выполнить поставленную президентом задачу, надо не сокращать, а увеличивать госрасходы на бесплатную помощь.
Ученики скупого рыцаря
– Ваши оппоненты из Минфина, в частности из его научного института, наоборот, говорят: «Больной, исцелись сам, да ещё за свои же деньги».
– Научно-исследовательский институт финансов (НИФИ) в этом году выдвинул несколько предложений по модернизации российского здравоохранения, которые пугают своей чудовищной безграмотностью и циничностью. Последняя инициатива заключается в следующем: число бесплатных вызовов скорой медицинской помощи и посещений врача в поликлинике сократить до минимума. Люди трудоспособного возраста пусть сами платят за вызов «скорой» и посещения врачей. Да ещё врачей на вызове заменим фельдшерами – у них зарплаты меньше.
Во-первых, эти «предложения» идут вразрез с Конституцией, 41 статья которой гарантирует россиянам бесплатно практически все виды медицинской помощи и уж тем более базовые – скорую и первичную медико-санитарную в поликлиниках. Во-вторых, мы и так не шикуем. По программе госгарантий жителям России положено 10 посещений поликлиники и 0,3 вызова «скорой» на человека в год.
Нормативы СССР были выше, а число больных в 80-е годы было на 50% меньше в расчёте на 100 тысяч человек. В результате – каждый мог получить квалифицированную помощь, а при необходимости лечь в стационар. И как бы ни ругали сегодня советскую медицину, но уровень смертности тогда был на 20% ниже.
Логично, если число больных людей увеличивается, то надо увеличивать и объём бесплатной помощи, и финансирование. Но у «учёных» из Минфина прямо противоположная точка зрения.
– Из таких «перлов» очень сильно выглядывают уши функционеров от частной медицины. Ведь, когда человек серьёзно заболел и не смог получить бесплатную помощь в госмедучреждениях, он продаст всё и пойдёт к частнику.
– На какие, простите, средства?! По официальной статистике, мы уже оплачиваем из своего кармана 35% расходов на здравоохранение. Это на 10–15% больше, чем в Евросоюзе. Более 50% населения страны проживает на доходы менее 19 тысяч рублей в месяц. Более того, Минэкономразвития посчитало, что в 2015 году реальные зарплаты граждан упадут на 8,1%, а доходы населения – на 4% по сравнению с прошлым годом. Снижение продолжится и в будущем году. А ещё нужно оплатить питание, услуги ЖКХ, проезд до работы, потратиться на нужды детей…
Значит, работающие люди (а именно для них предлагают ввести платные вызовы «скорой» и посещения врачей) перестанут обращаться к врачу, будут переносить болезни на ногах со всеми сопутствующими осложнениями. В результате показатели их здоровья будут только ухудшаться, а они сегодня и так ужасающие, особенно у мужчин. У нас, по данным Росстата, до пенсии доживает только две трети мужчин. Их смертность сегодня на 28% выше, чем в конце 80-х. Из-за этого в России самая высокая в мире разница между продолжительностью жизни женщин и мужчин – 11,2 года, а в странах ЕС в среднем – 6 лет.
По амбарам помету
– Кто виноват – понятно. Но что делать и где на это взять средства?
– Первое – остановить сокращение и слияния медучреждений, сокращение коек в стационарах, перестать увольнять медперсонал. Президент в своём Послании об этом сказал чётко и ясно. Вначале – научные обоснования, затем административные решения. Второе – необходимо обеспечить финансирование здравоохранения в сопоставимых ценах на уровне 2013 года. Для этого нужно дополнительно 690 миллиардов рублей. Или хотя бы – 470 миллиардов, чтобы сохранить финансирование на уровне 2014 года. С 2017 года надо выйти на траекторию роста госрасходов, чтобы к 2020 или 2022 году достичь 5% ВВП. А пока в 2016 году нас ждёт снижение финансирования здравоохранения до 3,4% ВВП вместо 3,8% ВВП в 2015-м.
– Да Минфин пенсии не индексирует, чтобы пару миллиардов выкроить. А вы говорите почти 600!
– Минфин должен вернуть деньги Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). В 2016 году ФОМС фактически стал донором федерального бюджета – туда отправляется почти 188 миллиардов рублей. В том числе – 97 миллиардов на высокотехнологичную помощь, которая ранее всегда финансировалась из федерального бюджета. И ещё 91 миллиард в неизвестном направлении, даже не на здравоохранение.
Глава Счётной палаты постоянно говорит о том, что есть масса неэффективных инвестиционных проектов, финансируемых за счёт бюджета. Соответственно, часть средств из других отраслей экономики, которые не умеют рационально тратить госсредства, можно было бы перенаправить на здравоохранение.
Ещё внутри самой отрасли можно найти почти 170 миллиардов, если навести порядок при закупках, отказаться от неактуальных сейчас «строек века», устранить частные страховые компании в процессе доведения денег ФОМС до больниц и поликлиник.
– Россия с точки зрения доступности медпомощи – страна, пригодная для проживания?
– Доступность медицинской помощи у нас ниже, чем у наших соседей, – «новых» стран ЕС. Но я уверена, что пока у нас есть замечательные врачи и медсёстры, которые вопреки всему лечат и спасают жизни россиян, надежда есть.