Защита прав застрахованных – одна из важнейших задач системы обязательного медицинского страхования.
Не секрет, что обращаясь за медицинской помощью, пациенты сталкиваются
с множеством вопросов, но не знают к кому обратиться для их решения.
Именно
для оперативного реагирования в 2016 году была создана трехуровневая система защиты прав застрахованных лиц, предусматривающая информационную поддержку застрахованных лиц. В Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Приморского края, как и во всех территориальных фондах ОМС страны, созданы Единые контакт-центры с бесплатными телефонными номерами, по которым любой гражданин может получить консультативную помощь по вопросам обязательного медицинского страхования.
Для защиты прав застрахованных в каждой страховой компании, работающей в системе ОМС, на помощь придут страховые представители трех уровней.
Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра страховой компании, который по телефону «Горячей линии» проконсультирует по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера или направит к нужному специалисту другого уровня.
Страховой представитель 2 уровня работает с устными и письменными обращениями граждан, осуществляет информирование и информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях. Именно
эти специалисты помогут разобраться со сроками оказания медицинской помощи,
в случае необходимости свяжутся с руководством медицинской организации.
Страховой представитель 3 уровня – это врач эксперт страховой компании, работающий с письменными обращениями, в том числе с жалобами граждан.
Он организует экспертизу качества оказанной медицинской помощи и при наличии индивидуального согласия обеспечит информационное сопровождение
при организации оказания медицинской помощи. Кроме этого, он проводит информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирования приверженности к лечению, обеспечивает права граждан на получение медицинской помощи в соответствии
с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями.
Как это работает?
Ежедневно на единую «горячую» линию в системе ОМС поступают десятки звонков. Тематика вопросов разная, от простых вопросов – как получить полис, прикрепиться к поликлинике, можно ли получить то или иное исследование по полису ОМС, до редких, требующих индивидуального подхода, связанных с нарушением прав при оказании медпомощи. На обычные, типовые вопросы специалисты отвечают сразу. А в случае нестандартных обращений работа ведется порой несколько дней. Специалисты территориального фонда ОМС Приморского края и страховые представители СМО связываются с руководителями медицинских организаций для решения проблемы.
Часто на «горячую» линию обращаются граждане, не имеющие представления о том, как работает система ОМС. И только попав в сложную ситуацию, они начинают выяснять о возможности лечения бесплатно. В этих случаях специалисты консультируют, объясняют, как поступить пошагово.
Топ-3 вопроса на «горячую» линию в системе ОМС
Как пройти КТ и МРТ? Все обследования назначает лечащий врач, он же выписывает номерное направление с указанием медицинской организации, где будет проведено исследование. Если рекомендацию на проведение дорогостоящего обследования выдал врач частной клиники, для подтверждения необходимости в его проведении необходимо записаться на прием к врачу в поликлинику прикрепления.
Что делать, если предложили оплатить медицинскую помощь? Если вам предлагают оплатить ту или иную медицинскую услугу, рекомендуем до оплаты поинтересоваться, возможно ли ее проведение за счет средств ОМС. Это можно уточнить у страхового представителя ООО СМО «Восточно-страховой альянс» по телефону 8 800 333 79 03. Если вы уже подписали договор на оказание платных услуг и услуги оказаны, вернуть деньги будет трудно. Не подлежит оплате за счёт личных средств медицинская помощь, требующая экстренного вмешательства.
Получение стоматологической медицинской помощи по полису ОМС. Нередко поступают звонки от граждан о том, что в стоматологических поликлиниках предлагают оплатить лечение: установку светоотверждаемых пломб или анестезию при удалении зубов. Ни то, ни другое не требует оплаты, может быть проведено за счет средств ОМС. При наличии сомнений в правомерности взимания денег, рекомендуем для оперативного решения вопроса обратиться к руководству медицинской организации. Если вопрос не решен, звоните в свою страховую медицинскую организацию.
Напоминаем, что по всем вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по полису ОМС, вы можете обратиться по телефонам 8 800 100 12 88 (ГУ ТФОМС ПК) или 8 800 333 79 03 (ООО СМО «Восточно-страховой альянс»).