Голос граждан за доступность и качество здравоохранения

В настоящее время очередь к врачам специалистам и на высокотехнологические исследования (УЗИ, томография, рентген) в поликлиниках составляет две и более недели. Ждать медицинской помощи в больницах (за исключением экстренных случаев) приходится месяц и более. Врачам на прием пациентов в поликлиниках отводиться 12 мин. и врач за смену 8 часов принимает примерно 35 пациентов. Майские указы президента (2012 год) о том, что зарплата врачей должна составлять двукратный размер средней зарплаты по региону (за исключением Москвы) до сих пор не выполнены.

В связи с этим группа специалистов по экономической стратегии предлагает провести интернет-голосование за улучшение доступности и качества медицинской помощи согласно мерам, изложенным в проекте федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации с использованием медицинских накопительных счетов». Согласно законодательству при наборе более 100 тыс. голосов, поддерживающих данные законопроекты, они подлежат обсуждению в Государственной Думе Российской Федерации. В настоящее время, к сожалению, рабочие предложения даже самых авторитетных представителей здравоохранения, как правило, остаются даже без обсуждения. 

Поддержать обращение известных ученых и врачей для начала обсуждения в Госдуме можно прямо на этой странице в конце публикации. 

Предлагается улучшить финансирование и управление здравоохранением в России внедрением лучших мировых практик и одновременно сохранением достижений российской медицины. Таким самым действенным на сегодня методом в мире оказалось применение индивидуальных медицинских накопительных счетов (ИМНС).

Использования ИМНС заключается в том, что социальные отчисления, которые делают в пользу работника работодатели (предприятия), направляются не в общий фонд и потом используются администрациями для всех граждан, а сразу (без посредников) зачисляются на персональные ИМНС работающих на этих предприятиях граждан по установленным государством или корпоративным нормативам и правилам. Эти средства становятся частной собственностью данного «застрахованного». Такой подход кроме того мотивирует работающих граждан активно стремиться за высокой оплатой (лучше работаешь – больше заработная плата, больше средств перечисляется на собственное медицинское обслуживание) и к заботе о своём здоровье (не болеешь – средства на ИМНС накапливаются) и ты лично ими распоряжаешься по понятным правилам. Быть здоровым становится выгодно.

Использование при финансировании здравоохранения индивидуальных медицинских накопительных счетов началось в США в 1970-х годах. Сингапур, освободившись от колониальной зависимости в 1965 г. и внедрив ИМНС в систему финансирования здравоохранения в 1984 году наряду с высокими темпами роста валового внутреннего продукта (ВВП) добился впечатляющих достижений в области здравоохранения в сравнении со странами полностью «котлового» солидарного метода финансирования общедоступной медицины и даже комбинированным с долей индивидуального участия. Младенческая смертность с 35 на 1 000 рожденных в 1960 году, снизилась в 18 раз к 2007 году. При этом, затрачивается удельно существенно меньше средств на здравоохранение по сравнению с любой другой «развитой» страной, менее 3% ВВП, тогда как в 2014 году Япония потратила 8,6%, Финляндия – 7,3%, Швейцария – 7,7%, Франция – 9%, Швеция – 10%, США – 16%. А средства от более рационального использования «медицинских» денег через вовлечение в их управление самих Сингапурцев, с более бережливым их использованием как разница между достаточно высокими отчислениями от зарплаты и, затратами, что характерно для систем ИМНС, пошли на улучшение жилья, очистку воды, улучшение санитарии, образование, улучшение питания и профилактику заболеваний, т.е. тоже на улучшение здоровья Сингапурцев.

Китай в качестве пилотного проекта внедрил ИМНС в 1994 г. в двух городах Чженьцзяне и Цзюцзяне, с общей численностью 5 млн. человек. С 1998 г. система была распространена на всю территорию страны решением Госсовета КНР «О создании системы базового медицинского страхования работников в городской местности». Вопрос об участии в данной системе самозанятого населения решается муниципалитетами. Уже к 2001 г. за счёт общественного и личного участия владельцев ИМНС в расходовании собранных денег устранен дефицит средств для финансирования общедоступной системы здравоохранения со стандартами, установленными на данном этапе развития страны. К 2016 г. профицит составил 324 миллиарда юаней. Платят за лечение лично владельцы ИМНС, многие из которых уже поняли, что за счёт заботы о своём здоровье, они формируют накопления и эти накопления остаются их частной собственностью на их собственных ИМНС. К 2021г. на ИМНС жителей Китая накопилась огромная сумма 2943,8 млрд. юаней. Такой значительный профицит привел к тому, что Тринадцатое Всекитайское собрание народных представителей в 2021 г. приняло решение установить период внесения взносов на финансирование здравоохранения Китая, 25 лет для мужчин и 20 лет для женщин [1], что разительно отличается от удержаний в России всю трудовую жизнь.

Однако, несмотря на впечатляющие успехи и маленького Сингапура, и огромного Китая от внедрения системы ИМНС, нельзя упустить из виду, что там произошёл скачок от полного отсутствия общедоступной медицины на заново созданную, достаточно впечатляющую, сравнимую с Советской, медпомощь, ориентировавшуюся на принципах солидарности поколений и бесплатности для граждан.

Поэтому предлагается в России внедрить ИМНС для ,,оздоровления” системы здравоохранения с целью достижения максимально эффективного расходования отчисляемых от заработка денег, но сохранить все созданное ранее преимущества солидарной системы, понимаемой гражданами как бесплатной.

Поддержать обращение известных ученых и врачей для начала обсуждения в Госдуме можно прямо на этой странице в конце публикации. 

Согласно Федеральному закону от 05.12.2022 № 468-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» [2] прогнозируемый общий объём доходов бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2023-ем году равен 3 135 418 293,9 тыс. руб., в том числе за счёт межбюджетных трансфертов из федерального бюджета в сумме 429 427 138,4 тыс. руб. Если бы все граждане трудоспособного возраста (83 440 тыс. человек) делали отчисления в ФФОМС, то при средней заработной плате, которая по данным Росстата по состоянию на июль 2023-его года равна 71 419 руб., общий объём доходов бюджета ФФОМС в 2023-ем году составил бы с учётом взносов территориальных бюджетов за неработающее население следующую величину: 83 440 тыс. человек · 71 419 руб. (средняя заработная плата) · 5,1% (ставка взносов в ФФОМС с заработной платы) · 12 (число месяцев в году) + 711 475 044 тыс. руб. (суммарные взносы территориальных бюджетов за неработающее население в 2023-ем году)  = 4 358 506 276,32 тыс. руб. Отсюда вытекает вывод о том, что не все граждане трудоспособного возраста делают отчисления в ФФОМС всего 55 457 тыс. человек, что составляет лишь 66,5% трудоспособного населения РФ.

Такой огромный процент (33,5%) трудоспособного населения ничего не вносит в ФФОМС, но в то же время, как и все граждане России, получает медицинское обслуживание. Любимое слово советского и нынешнего руководства и большинства российских граждан «бесплатно». Зачем работающим гражданам и работодателям перечислять средства в ФФОМС, когда тебя всё равно будут лечить «бесплатно». Причём в уходе от социальных отчислений заинтересованы и работающие, и работодатели. При этом используются две схемы: первая – работающие официально не получают заработной платы и соответственно уходят от подоходного налога, а работодатель снижает себестоимость на 30% от заработной платы за счёт социальных отчислений, вторая – работающий официально получает минимальную зарплату, а остальное в «конверте». Опять же у работающего снижается подоходный налог, а деньги в «конверте» он использует по своему разумению, когда другие за него финансируют здравоохранение, а работодатель снижает себестоимость за счет сокращения социальных отчислений. Другими словами, в существующей системе основные созидатели (работающие и работодатели) мотивированы уходить в «тень».

В существующей модели финансирования здравоохранения одна часть средств (5,1% от фонда оплаты труда (ФОТ)), отчисляемых с заработной платы работающих граждан в виде страховых взносов, поступает в ФФОМС, а вторая часть также поступает в ФФОМС от субъектов РФ за неработающих граждан (включая детей и пенсионеров), а затем через территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые медицинские организации (СМО) распределяются между медицинскими организациями [3].

Предложенная инновационная технология финансирования российского здравоохранения на основе ИМНС, отличительной особенностью которой является перевод части средств работающих граждан на персонифицированные ИМНС для оплаты с них медицинской помощи, причём эти услуги могут быть оказаны как в государственной, так и в коммерческой системах здравоохранения, что значительно повысит конкуренцию между медицинскими организациями. Предлагается в первые пять лет после внедрения ИМНС в систему финансирования отечественного здравоохранения 3,2% ФОТ направлять на счета работающих граждан в виде депозитов в банках, а 1,9% ФОТ – в ФФОМС для дофинансирования медицинской помощи малообеспеченных групп граждан: детей, инвалидов, пенсионеров, безработных, низкооплачиваемой категории работающих граждан, и соответственно имеющих недостаточно средств на своих ИМНС. Средства ФФОМС распределяются следующим образом: 1,4% ФОТ направляется на дофинансирование обеспечение медицинской помощью неработающих граждан: детей, пенсионеров, инвалидов, безработных; а 0,5% ФОТ – на низкооплачиваемую категорию работающих граждан. После переходного пятилетнего периода на счета работающих граждан предлагается уточнить соотношения, например, уже в ФФОМС – 1,2% ФОТ; 0,7% ФОТ на неработающих граждан: пенсионеров, детей, инвалидов и безработных; 0,5% ФОТ – на низкооплачиваемую категорию работающих граждан [4].

При переходе на ИМНС на всех без исключения граждан России открываются именные ИМНС в банках, на детей с момента их рождения, и одновременно выпускаются личные платежные медицинские карты «МИР». На ИМНС неработающих граждан, включая детей и пенсионеров, средства, как и при существующей системе, поступают из территориальных бюджетов по действующим в настоящее время нормативам. На ИМНС работающих граждан средства переводят те предприятия, на которых они работают. Из 5,1% от заработной платы (действующий норматив) 3,2% остаётся на ИМНС, а 1,9% сразу перечисляются в ФФОМС, который дофинансирует работающих с низкой зарплатой, а также неработающих граждан региона, включая детей и пенсионеров.

Каждый гражданин России в обязательном порядке получает медицинскую помощь в рамках стандартов системы ОМС. Расходы на медицинское обслуживание производятся лично с «медкарточки МИР», учитываются на его персональном ИМНС и непрерывно сравниваются с поступлениями списываясь и пополняясь.

Предлагается ИМНС граждан размещать в банках (по выбору граждан) с государственным контролем и ответственностью: например, Сбербанк, Внешторгбанк, Внешэкономбанк под ставку ЦБ.

В Сингапуре ИМНС размещаются в Центральном резервном фонде под 4% годовых [6]. В Китае ИМНС размещаются на счетах в Промышленно-коммерческом банке под 4% годовых (аналог Сбербанка). В США ИМНС могут размещаться в банке или ином финансовом учреждении, сотрудничающим со страховой компанией, проценты, начисляемые на ИМНС, определяются банком или финансовым учреждением.

Кроме обязательных отчислений предприятий от зарплат работающих граждан и территориальных бюджетов (неработающие, дети и пенсионеры), ИМНС могут пополнять из собственных средств владельцы ИМНС, а также любое физическое или юридическое лицо. Расходовать средства ИМНС без ограничений и условий можно только на собственное медицинское обслуживание и ближайших родственников (жена, муж, родители, дети). Для практического использования представляется правильным сгруппировать все ИМНС членов семьи всех поколений в единый Расчётно-платёжный ИМНС семьи, что сильно облегчит функционирование всей системы и оздоровит семейные отношения в широком смысле.

В случае смерти владельца средства на ИМНС передаются по наследству на ИМНС наследников в пропорции наследования, а в случае отсутствия вышеперечисленных наследников в ФФОМС.

В настоящее время средства на медицинское обслуживание граждан, в соответствии с подушевыми нормативами равномерно, поступают из ФФОМС в ТФОМС и затем через СМО в поликлиники. При переходе на ИМНС также в соответствии с подушевым нормативом денежные средства в обязательном (безакцептном) порядке будут переводиться в поликлиники с ИМНС и в первые 2-3 года не менее чем в предыдущий год с поправками на коэффициент дефлятор ВВП, чтобы не повредить новациями сложившейся работе. А новации будут только улучшать положение и медучреждений, и пациентов.

В случае, если гражданину потребовалась медицинская помощь не по месту проживания, она должна быть в рамках установленных стандартов обязательно оказана любыми медучреждениями без каких-либо назначений и оплачена картой пациента.

В больницы и скорую помощь в настоящее время денежные средства за законченный случай лечения и визитов поступают из ТФОМС через СМО. При переходе на ИМНС денежные средства по действующим в настоящее время нормативам будут поступать в больницы и скорую помощь так же, как и в настоящее время за законченный случай, но уже с персональных ИМНС, владельцам которых были оказаны эти услуги, а базовое финансирование как было показано выше осуществляется авансом из ТФОМС.

В странах, где используется ИМНС (Сингапур, Китай, США, ЮАР), за счёт более бережливого использования отчислений предприятий наблюдается снижение расходов на медицинское обслуживание и у нас, по нашим прогнозам, эта тенденция возникнет!

В пояснительной записке к законопроекту [4] выполнен расчет поступления и расходования средств на ИМНС для работающих граждан со средней заработной платой, низкооплачиваемых работающих граждан, неработающих граждан (включая детей и пенсионеров) и граждан, имеющих хронические заболевания. Для всех категорий граждан средние поступления с учетом средств резервного фонда в ФФОМС больше нормативных расходов. Поэтому на ИМНС более чем у половины всех граждан России, средства накапливаются с учетом банковских процентов.

На ИМНС работающих граждан со средней заработной платой средства достаточные на их нормативное медицинское обслуживание на 20 лет дожития после выхода на пенсию (неснижаемый остаток) накопятся за 15 лет вложений. При средней продолжительности жизни в России, составляющей 73 года, срок дожития после выхода на пенсию у мужчин равен 2 года = 67 года – 65 лет, у женщин – 13 лет = 73 года – 60 лет. 20 лет, используемые в расчёте, приняты с большим запасом на перспективу, но эти показатели Россия должна добиться в кратчайшие сроки, чему будет способствовать и проработанная новация. На ИМНС значительной части низкооплачиваемых работающих неснижаемый остаток также накопится за 15 лет, а накопления на ИМНС неработающих граждан (детей и пенсионеров) – снизят нагрузку на ТФОМС. И, соответственно, примерно через 20 лет трудового стажа работников работодателю не надо будет перечислять 5,1% от зарплаты на финансирование медицинского обслуживания своих работников, а только 1% в резерв ФФОМС на неработающих и работающих с низкой заработной платой, что снизит себестоимость продукции. В Сингапуре и Китае это уже реализовано.

Выводы:

1. МНС мотивирует работающих граждан активно стремиться за высокой оплатой (лучше работаешь – больше заработная плата, больше средств перечисляется на собственное медицинское обслуживание) и всех граждан России к заботе о своём здоровье (не болеешь – средства на МНС накапливаются). Быть здоровым становится выгодно.
2. Поскольку накопленные на МНС средства могут использоваться только на медицинское обслуживание граждан, то они являются существенным дополнительным источником финансирования (платные и высокотехнологичные медицинские услуги) здравоохранения. Эти средства, направленные на повышение заработной платы медицинского персонала, закупку передовой медицинской техники и оборудования, приведут к росту доступности и качества медицинского обслуживания граждан РФ.
3. При переходе на ИМНС граждане трудоспособного возраста постепенно, добровольно выйдут, по нашим расчётам не дольше, чем в течение пяти лет, из «тени», что значительно увеличит финансовую обеспеченность системы здравоохранения РФ.
4. Уже в первый год суммарные накопления по всем категориям россиян на МНС составят 366 млрд. руб. и непрерывно ежегодно нарастая эти средства, размещаемые банками (Сбер, ВТБ) под общественным контролем в виде кредитов под 2,5÷4% годовых, обеспечат экономику России огромными дешёвыми и длинными финансовыми ресурсами. А большинство граждан России становятся инвестором.
5. Примерно через двадцать лет почти все работающие граждане накопят на ИМНС неснижаемый остаток, достаточный для нормативного медицинского обслуживания на период дожития после выхода на пенсию (20 лет). Соответственно, работодателям не надо будет перечислять 5,1% от их заработной платы, а только на неработающих и на работающих с низкой заработной платой) в резерв ФФОМС, что существенно снизит себестоимость продукции всех предприятий России, а главное ликвидирует морально-этическое разложение общества при уклонении от взносов.
6. Бюджетам субъектов РФ также через 20 лет не надо будет финансировать пенсионеров, так как за время трудовой деятельности они накопят на своих счетах неснижаемый остаток, достаточный на нормативное медицинское обслуживание. Экономия бюджетов субъектов РФ в год, направляемая на строительство, реконструкцию и оснащение медицинских организаций, существенно повысят доступность и качество медицинского обслуживания.
7. Дети за 18 лет до начала трудовой деятельности накопят на ИМНС сумму, близкую к неснижаемому остатку. И работодателям на них надо будет отчислять менее чем 5,1% от зарплаты.
8. Другими словами, через двадцать лет отчисления работодателей составят примерно всего 1% в ФФОМС в качестве резерва для софинансирования низкооплачиваемых и неработающих граждан.

Роберт И. Нигматуллин – научный руководитель Института океанологии им. П.П. Ширшова РАН, академик РАН, д.ф.-м.н, профессор;

Евгений В. Соколов – д.т.н., профессор каф. финансы МГТУ им. Н.Э. Баумана;

Валентин П. Занин – лауреат Государственной премии СССР в области науки и техники;

Андрей В. Щербаков – к.э.н., директор Института социально-экономического прогнозирования им. Д.И. Менделеева;

Абрар Б. Ярлыкапов – профессор кафедры экономики и финансов Института государственной службы и управления Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, д.э.н., профессор;

Анатолий И. ДОМНИКОВ – к.м.н., председатель профсоюза работников здравоохранения РФ.

Дмитрий В. ВОЛОДИН – д.м.н., профессор, генеральный директор MEDPASS.

Григорий Г. БАГДАСАРЯН – И.П. Багдасарян, стоматологический кабинет.

Алёна М. МИНИНА – главный врач, клиника Церкон.

Библиография

1. Соколов Е.В., Костырин Е.В, Хэ Пинпин. Анализ системы финансирования здравоохранения Китая // Экономика и управление: проблемы, решения, № 2, том 1, Февраль 2023, С. 93-103. Сайт: sokolov.expert / раздел «Наука».
2. Федеральный закон от 05.12.2022 № 468-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // КонсультантПлюс: справ. прав. система: офиц. сайт / Компания «КонсультантПлюс». URL: http: // www.consultant.ru / data.html (дата обращения 24.07.2024 г.).
3. Соколов Е.В., Костырин Е.В. Механизм финансирования здравоохранения на основе медицинских накопительных счетов // Экономика и управление: проблемы, решения. 2019. № 3, Том 5. С. 64-85. Сайт: sokolov.expert / раздел «Наука».
4. Соколов Е.В., Костырин Е.В. Пояснительная записка к проекту федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации с использованием медицинских накопительных счетов». Сайт: sokolov.expert / раздел «Наука».

Поддержать обращение известных ученых и врачей для начала обсуждения в Госдуме можно здесь.