На первый взгляд это явление, может быть, широкой общественности не представляется достаточно актуальным, хотя при ближайшем рассмотрении оно уже принимает очень серьезный характер и получает все больший и больший общественный резонанс. Я говорю об избыточном контроле за деятельностью медицинских учреждений.
Когда не надо извиняться
В свое время, когда возникла идея по реорганизации финансирования медицинских учреждений, передаче всех полномочий, касающихся финансово-экономической деятельности этих учреждений, из компетенции непосредственного руководства в руки Фонда обязательного медицинского страхования и по оснащению этого контроля множеством страховых компаний, которые осуществляют соответствующую деятельность в области медицинского страхования здоровья, жизни и так далее, она, может быть, и несла в себе некий здравый смысл, но со временем эта структура, на мой взгляд, стала демонстрировать все большую и большую нежизнеспособность. Вплоть до принятия каких-то явно уродливых форм.
И в качестве примера можно привести такую ситуацию: в случае наступления неблагоприятных последствий при лечении — особенно когда это лечение завершилось летальным исходом — вокруг истории болезни собирается множество так называемых специалистов, нанятых страховыми компаниями. В том числе и Фондом обязательного медицинского страхования, они подвергают проверке содержательную часть медицинской документации на предмет правильности выполнения врачами назначений. На предмет строгого следования стандартам оказания медицинской помощи: весь ли круг и спектр исследований, который предписан этими стандартами, был выполнен в полном объеме в этом конкретном случае.
Между тем значительная часть, если не большинство, этих стандартов в достаточной мере формализованы. Формализованы именно с той целью, чтобы охватывать все теоретически возможные врачебные манипуляции, которые могут быть применены к каждому конкретному больному. И это, кстати, отнюдь не является эквивалентом строжайшему указанию о том, что эти манипуляции должны быть использованы непременно и во всех случаях именно в том объеме и виде, в каком это дословно сформулировано в редакции стандарта.
Подход к конкретному больному ведь на самом деле это не только результат опыта и теоретических познаний врача. Но это в какой-то мере и проявление его врачебного таланта и способности к творческому осмыслению конкретных симптомов. Потому что практически не бывает одинаковых больных, у всех есть какие-то нюансы, которые нуждаются в использовании разнообразных методов исследования и проявления некой фантазии, которая вовсе не обязательно вписывается в это прокрустово ложе рекомендуемых стандартов.
Давайте согласимся иметь разногласия
Как нас учили еще в институте, мы лечим именно больного, а не болезнь, и вот об этом постулате древнем стали по большей части забывать. И скажем, что применительно к этому критическому анализу со стороны страховых компаний в формате рецензирования истории болезни, он используется как шаблонный унифицированный подход и используется в совершенно неоправданных целях.
Ну, вот например, в этом бланке рецензии есть такая формулировка: «Дефекты или недостатки обследования и лечения, повлекшие неблагоприятные последствия». И, если подходить с чисто формальной точки зрения, то любой дефект и недостаток можно вписать в эту графу. И грамотному читателю при критическом отношении к этой формулировке совершенно понятно, что, например, отсутствие ежедневного анализа на содержание глюкозы в крови, у лица которое не имеет никаких признаков сахарного диабета, относится заведомо к категории избыточного. Тем не менее, если в стандарте описано, то надо это делать, а если врач этого не сделал, то формально это можно отнести к категории дефекта. И опять же чисто формально внести в этот параграф, о том, что дефект этот способствовал наступлению неблагоприятных последствий.
И неважно, какая причина смерти. Ею, например, может быть черепно-мозговая травма или острая кровопотеря, но вот не выполнен был ежедневный этот анализ на содержание глюкозы, что не соответствует стандарту. А значит можно легко это вписать в соответствующую графу, и это сплошь и рядом при неправильной интерпретации, допустим, со стороны родственников больного, создает впечатление о действительном нарушении, допущенном врачами. И о возможном наличии причинно-следственной связи между этим нарушением и наступлением неблагоприятных последствий, включая смерть.
Отсюда рождается огромное количество жалоб родственников на возможные врачебные ошибки в форме халатности, небрежности, недобросовестности… Но сама по себе эта позиция, с психологической точки зрения, вполне оправдана и, может быть, где-то имеет даже право на существование, ну, хотя бы потому, что в психологии человека при наступлении каких-то социально значимых, лично значимых для него последствий, в первую очередь возникает потребность найти виновного. Кого-то, постороннего, виновного в наступлении этих последствий. То есть, условно говоря, снять тяжесть или груз со своей души, и переложить на другого, на кого угодно, на того, кого можно в той или иной мере считать причастным к наступлению трагических событий. И в этом собственно нет ничего предосудительного. Это вытекает вообще из общей конструкции психологической структуры практически любой человеческой личности. Но когда вот эта общая позиция оснащена еще чем-то вроде экспертного заключения о возможном наличии причинно-следственной связи меду дефектами и наступлением неблагоприятных последствий, то она дает дополнительный импульс к инициации расследования в отношении возможных врачебных последствий. И в конечном итоге это выливается в огромное количество необоснованно возбужденных уголовных дел в отношении врачей, которые при ближайшем рассмотрении не обнаруживают признаков какого-то противоправного деяния.
Тайна — то, что вышло на явь
Я начал говорить об этом в том аспекте, что абсолютно избыточный контроль над врачебной деятельностью со стороны множества организаций, причем не всегда даже квалифицированно выстроенный контроль, на самом деле выливается еще и в огромные финансовые потери для бюджета в целом. Потому что вся эта деятельность так называемых контролирующих органов, во-первых, сопряжена с большими финансовыми затратами на услуги так называемых экспертов, с финансовыми затратами, касающимися содержания всех этих учреждений, которые тоже осуществляются из бюджета. Они в общем не очень далеко ушли от того же нашего Пенсионного фонда, который видел одной из своих очень серьезных целей, как сейчас это уже ни для кого не секрет, строительство собственных дворцов, абсолютно роскошных и в принципе не свойственных облику реального государственного учреждения. Одной из задач Фонда при этом является все-таки экономное и правильное распределение бюджетных средств. В первую очередь, их ориентация на удовлетворение каких-то социально значимых нужд, а отнюдь не на создание условий для собственного безбедного существования и комфортной, я бы даже сказал избыточно комфортной, работы огромного штата собственных сотрудников. Ну, вот и с Пенсионным фондом в нашем регионе сейчас уже определились, в каком-то смысле…
Окончание следует…