За два года пандемии избыточная смертность в России превысила миллион человек. От каких болезней эти люди умерли, мы вряд ли когда-нибудь узнаем: кто-то непосредственно от «короны», кого-то из-за «переброса» усилий на ковид не смогли спасти от аневризмы, инсульта или рака. Сегодня ситуация с онкологией особенно тревожная. Во-первых, население России стареет, и от Минздрава требуется увеличение усилий, а не «оптимизация» оставшихся коек. Но никакого пересмотра подходов не наблюдается. Во-вторых, онкологию стали реже выявлять, а значит, ещё больше людей узнают диагноз «когда уже поздно». В-третьих, из России ушли некоторые фармацевтические компании, и теперь завязанные на их продукцию пациенты просто умрут.
Никто не хотел умирать
Официально в России живут почти 4 млн онкологических больных. И даже ребёнку понятно, что приостановка плановых осмотров во время пандемии привела к росту числа запущенных случаев. Вот в 2019 г. выявили 640 тыс. новых пациентов. В ковидном 2020-м до врачей дошли только 556 тыс. человек из ожидавшихся 670 тысяч. Отсюда в 2021 г. заболеваемость подскочила до 791 тыс. случаев. А в 2022 г. президент Противоракового общества России Давид Заридзе ожидает новый наплыв больных раком, с которым система здравоохранения едва справляется, работая на пределе.
Надо признать, что в 2020-е российские онкологи достигли существенного прогресса в лечении. Директор НМИЦ радиологии имени Герцена, главный внештатный специалист-онколог Минздрава РФ Андрей Каприн отмечает, что на 100 тыс. населения нынче 197 летальных исходов. А при СССР было под 300. На целых 30% упала так называемая «одногодичная летальность», когда пациент умирает в первый год выявления онкологии. Опухоли яичников у женщин и яичек у мужчин успешнее всего поддаются лечению – около 80% пациентов.
Ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний в мире оставался рак лёгких с 1, 8 млн случаев – 18% от общего числа смертей от рака. За ним следуют: колоректальный рак – 9, 4%, рак печени – 8, 3%, желудка – 7, 7% и женской груди – 6, 9%. В России структура другая: нам всю картину портит заболеваемость колоректальным раком. На 100 тыс. населения приходится 46, 5 случая, а в остальном мире – 24, 8. Почти вдвое меньше. Далее по распространённости у нас идёт рак молочной железы – 44, 6 случая на 100 тыс. населения, на третьем месте – трахея, бронхи и лёгкое.
В общем, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований у нас выше среднемировых показателей, признаёт Каприн. Впрочем, статистика здесь мало что объясняет. Среди лидеров «по раку» сплошь европейские страны, а не Бангладеш с Нигерией. Это говорит о том, что в третьем мире немногие больные попадают в статистику, и даже вскрытие умерших не распространено. Куда более информативно, что смертность от рака лёгких в Румынии и Болгарии в 3–4 раза выше, чем в Швейцарии и Финляндии. Эти данные демонстрируют эффективность лечения уже выявленной онкологии. А ведь Болгария – это далеко не дно мира. Многие российские пенсионеры уезжают туда жить – в том числе и ради медицины, которая, по мнению многих, получше нашей.
Что уж говорить о нынешней ситуации, когда из России уходят передовые компании. Есть, например, такой инновационный метод лечения рака крови – клеточная CAR-T-терапия. В Национальном медицинском исследовательском центре (НМИЦ) детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Рогачёва CAR-T-терапию назначали детям с раком крови, которым не помогли другие методы лечения, – и у 90% из них наступала ремиссия. Но после начала военной операции на Украине немецкая компания Miltenyi Biotec остановила поставки лекарств в Россию. И теперь около 50 детей с раком крови обречены умереть. «Альтернативного производителя нет и близко», – говорят в НМИЦ.
Всего в стране более 500 человек в год нуждаются в CAR-T-терапии. Их нужно спасать прямо сейчас. Но у чиновников Минздрава и речи нет о том, чтобы помочь этим больным отправиться на лечение за границу. По телевизору только обвиняют в бездушии западных производителей, которые эти лекарства изобрели и спасли тысячи жизней по всему миру. А в Минздраве лишь обещают развивать собственные клеточные технологии лечения, которых нынешние пациенты точно не дождутся.
Кроме поставок лекарств международными компаниями в России остановлены их клинические исследования: ушли Sanofi, MSD, Lilly, Pfizer, AbbVie. Большинство из этих фирм не вредничают: для них сломалась логистика, требующая оперативно вывозить анализы российских пациентов в Европу. А в 2021 г. в «клинике» принимали участие 39 тыс. пациентов, 40% которых – раковые. Для многих больных в этом был последний шанс: бесплатно получить уже почти готовый препарат, да ещё и под постоянным медицинским контролем, обязательным при клиническом исследовании.
Подобные препараты большинство пациентов не смогли бы себе позволить, даже если бы они присутствовали на рынке. Как следует из опроса Росстата, нынче 8, 5% россиян не могут себе позволить покупать даже жизненно важные лекарства. А дешёвые дженерики из Индии подходят не всегда и не всем. К тому же на организацию их поставок тоже потребуется время, которого у онкологических больных чаще всего нет.
Крепостной пациент
Как выяснили социологи, россияне не любят обращаться к врачам. 53% опрошенных просто не хватает времени, а 27% в принципе не доверяют врачам. Ещё 4% и вовсе боятся врачей, а 14, 5% респондентов полагают, что нет смысла обращаться за помощью при лёгком недомогании – подумаешь, рука отнимается или в слюне появилась кровь. Если симптомы не проходят в течение недели, только 46% россиян всё же сдадутся эскулапам. Однако треть жителей России всё равно ждут до последнего и обращаются в медучреждение только в крайнем случае. Уже сегодня большинство предпочитают частника, не желая связываться с казённой медициной, – 33 и 27% опрошенных соответственно.
Как при таком раскладе в России может быть маленькая смертность от рака – непонятно. Однако нельзя сказать, что Минздрав и до военной спецоперации рвался на тряпки, сражаясь за каждого пациента. На федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» до 2024 г. планируется потратить приличные деньги – 969 млрд рублей. Тем не менее больные постоянно сталкиваются с нехваткой лекарств. А по подсчётам ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй», законодательство о госзакупках и регулировании цен на лекарства таково, что с российского рынка за три года исчезли больше 800 препаратов. ФОМС с каждым годом снижает финансирование современных схем лечения, например иммунотерапии. Больницам становится невыгодно применять новые препараты – областным и районным в первую очередь.
Кроме того, с 2022 г. вступил в действие новый порядок оказания онкологической помощи. Теперь клинику выбирает не пациент, а специальная комиссия медицинских чиновников. Как при царях помещик мог не отпускать своего крестьянина на заработки, так нынешний бюрократ может не отпустить вас в Москву или Питер лечиться. Он ведь заинтересован в том, чтобы деньги фонда ОМС оставались в регионе? А вы, значится, хотите их увести в столицу? Ну-ну.
Раньше для поездки на лечение в другой регион требовалось направление из поликлиники – так называемая справка по форме №057. Но с нынешнего года уже не получится просто задобрить местного врача. Ведь, согласно отчёту ФОМС, чаще всего пациенты уезжают в столицы лечить именно онкологию. А две трети средств ОМС, направленных на стационарную помощь, приходится на четыре региона: Москву, Подмосковье, Краснодарский край и Калужскую область. 60 ярдов в год, на минуточку. И стремительно беднеющим регионам разрешили оставить эти деньги у себя, а здоровье пациента тут не на первом месте.
А как может выглядеть помощь онкологическим пациентам в глубинке, «АН» уже рассказывали на примере Карелии. Число умерших здесь и до пандемии превышало число родившихся в 1, 2 раза, а уровень поражения злокачественными образованиями только за 2016 г. увеличился на 7, 4%. Карельские показатели по онкологии аж на 15% превышают общероссийские. Как ни цинично звучит, глава местного Минздрава Ольга Лазаревич видела в этом и позитивный момент: значит, стали лучше выявлять рак на ранних стадиях, когда болезнь неплохо поддаётся лечению. Правда, лечить часто некому и негде.
По словам уполномоченного по правам человека в Карелии Александра Шарапова, в республике проблемы с куда более простыми вещами, чем онкология. В 27 посёлках люди не могут купить какие-либо лекарства. А пациенты Сортавальской ЦРБ попросили помочь с ремонтом томографа президента Путина – больше, видать, некого. Томографы нуждаются в ремонте и в Пудоже, и в Костомукше.
– Никто из врачей в Кеми не реагировал на жалобы моей мамы на боли в спине. Пришлось самостоятельно возить её на МРТ спинного отдела, показавшего метастатическое поражение позвоночника, – рассказывает Алексей Комиссаров. – Но даже после этого нас отказались принимать в онкодиспансере, лечащий врач твердил, чтобы мы пришли к нему на приём через полгода! Когда нам выписали для обезболивания морфин, врачи его не выдали – якобы его нет на складе. Я поехал в Петрозаводск и выяснил, что проблем с наличием нет: видимо, в Кеми не хотели лишний раз отчитываться за наркотический препарат. Даже группу инвалидности маме отказались поменять.
К слову, для обезболивания онкобольных в Карелии используют трамадол и пенталгин. Это примерно то же, как перед удалением зуба пожевать головку чеснока. А чтобы бесплатно пройти ФГДС (обследование желудка и слизистой 12-перстной кишки, в том числе при подозрении на рак), надо подождать всего-то 8 месяцев.
– Мы с мамой встретили в онкодиспансере женщину из Питкяранты, которая именно столько ждала талона на обследование, – рассказывает петрозаводчанин Константин Сергеев, чья история наделала в Карелии шуму. – Когда у мамы на колоноскопии обнаружили опухоль, нас отправили к онкологу. Но оказалось, что попасть к нему нельзя без направления от терапевта из Сегежи, – это город в 270 км от Петрозаводска, где живёт мама. Разумеется, пришлось за всё платить, чтобы не терять время. Но даже с диагнозом «рак прямой кишки 4-й стадии с метастазами в печени» нас отказались госпитализировать, а отправили к химиотерапевту, который должен назначить лечение. Тут выяснилось, что химиотерапевтов в Карелии, которая по площади больше Австрии и Швейцарии, вместе взятых, двое: один ушёл в отпуск, а второй платно услуги не оказывает. И к нему можно записаться на приём через несколько месяцев. До его консультации мама не дожила.
Можем и сами
Татьяна Ермакова восемь лет руководила в Петербурге некоммерческой организацией «Онколига» – до самой своей смерти. За год до кончины она рассказывала в интервью «АН», что при ней в «Онколиге» помогли примерно 100 тыс. пациентов: все консультации и помощь бесплатны. У самой Ермаковой диагностировали рак 27 лет назад, она в диагнозе родила второго ребёнка, потом онкологию выявили у мужа – и начался новый виток хождения по мукам. Узнав о раке всё возможное, Ермакова была уверена, что любую форму болезни можно лечить в России, а за границу пациенты уезжают от отсутствия информации и чисто чиновничьих барьеров.
– Мы тоже первым делом поехали в Израиль. Там развели руками и сказали, что помочь нам может только… профессор Певцов в Петербурге. Потратив кучу денег, мы вернулись домой и успешно пролечились бесплатно по ОМС, платили только за дополнительные услуги, – рассказывала Татьяна Ермакова. – Часто слышу, что наши врачи безразличны к пациенту, а на Западе все так и мечтают ему помочь. Однако в реальности всё наоборот: за границей вы не получите ни одной бесплатной услуги. День в реанимации в израильской клинике стоит 1600 долларов, курс лечения рака может выйти от двух миллионов рублей до бесконечности. А у себя в Питере я вижу, что ведущие онкологи, сильно загруженные по работе, находят время приходить к нам в группы и консультировать людей бесплатно. Помню случай, когда 31 декабря в онкологический центр в Песочном везли из Вологды девушку с раком яичника, а один из руководителей дожидался её на рабочем месте, хотя у него дома уже шампанское в холодильнике замёрзло. Персонально для девочки из Иркутска в НИИ имени Петрова сделали лекарство на её собственных клетках, хотя в диагнозе была саркома 4-й стадии, её нигде не брали. Сегодня прогресс в технологиях лечения таков, что уже четвёртая стадия – не приговор. Даже в хосписах люди выздоравливают.
В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова на всех этажах висят уведомления от имени главврача Алексея Беляева: мол, если у вас кто-то за что-то попросил деньги, зайдите, пожалуйста, ко мне в кабинет. Недавно уволили посудомойку, которая обещала знакомым блат, с врачами подобных конфузов давно уже не происходило. Самого Беляева в обед можно встретить в столовой в одной очереди с пациентами – стоит, как простой смертный. За годы оптимизации в больницах Петербурга не закрыто ни одного онкологического отделения – только новые открывают. Правда, Питер – богатый регион, и здесь исторически концентрировались лучшие кадры. К сожалению, в большинстве субъектов ситуация с онкологией оставляет желать лучшего.
В Костромском онкологическом диспансере было всего 140 коек, в очереди маялись десятки пациентов. Банально не хватало помещений, действующее оборудование установлено с нарушением норм СанПиН. При этом около 20 лет строили новый диспансер, на который жители Костромской области ещё 20 лет собрали 72 млн рублей. Наконец летом 2021 г. за 2 млрд построили новое здание для размещения онкоцентра, поместили в нём линейные ускорители, новейшее оборудование «на уровне ведущих клиник мира».
Но, судя по свежим отзывам пациентов, не похоже, что крутое оборудование автоматом сделало костромской диспансер ведущим. Люди пишут, что нет электронной записи, предлагают приехать за талоном к 7 утра из Шарьи (320 км от Костромы) и побороться в порядке «живой очереди». Но номерков может не хватить! Женщине с раком молочной железы третьей степени подтвердили диагноз на новейшем оборудовании только через два месяца: «То маммограф не работает, то аппарат КТ вышел из строя, постоянно везде очереди. Отношение циничное и равнодушное, чтобы записаться к онкологу надо за 3 недели начать обивать пороги». Другая женщина пришла с подтверждённым в Москве диагнозом «рак шейки матки». Её обследовали ещё три месяца, но операцию так и не назначили – звонили только спросить, есть ли у неё прививка от коронавируса.
Хотя из отчётов о заседаниях верхушки Минздрава мы знаем, что предельный срок постановки верифицированного диагноза с первого подозрения на онкологию должен составлять 30 рабочих дней. Пациент должен лежать в стационаре максимум через 14 календарных дней с момента установления диагноза.
С новыми правилами госпитализации в более выигрышном положении может оказаться, например, Розинское поселение (Челябинская область), где в целях экономии решили вовсе закрыть онкологию в местной больнице. Хотя в Розу приезжали лечиться жители Увельского, Еткульского, Октябрьского, Еманжелинского и Коркинского районов, где ситуация с уровнем заболевания раком выше среднего из-за плохой экологии. Жители писали губернатору: «Из-за ядовитого тумана от угольного разреза порой невозможно дышать. Живём в руинах, рядом с заросшими травой пустырями. Снесли весь центр посёлка, библиотеки, баню, здания, где были крупные магазины. Единственное, что у нас осталось, – больница и хорошие врачи».
Зато теперь из Розы, возможно, будет проще уехать на лечение в Москву, чем из Костромы, где в «передовую клинику» вложены бюджетные миллиарды. И в целом московская прописка снова рулит.
Опухоль на солнце
Рак активно прогрессирует, а число онкологов за последние 5 лет стабильно. По статистике, радиологов и радиотерапевтов даже стало меньше на 263 сотрудника, но в реальности разрыв может быть ещё выше. Есть врачи, работающие на пяти ставках: специалист по факту присутствует в больнице 12 часов в неделю, но для отчётности дефицитная вакансия «закрыта». Много такой специалист будет думать о здоровье своих пациентов?
Очень часто эти специалисты уезжают на заработки за границу: их охотно принимают в клиниках Германии и Израиля, куда пациенты из России возят собранные всем миром в Интернете деньги. Иногда один больной, которому дали возможность по-человечески умереть, оставляет в зарубежной клинике 50 млн рублей – годовой бюджет целого онкологического отделения в России. Он бы, может, и рад лечиться дома, но здесь его замордуют сбором справок, очередями, перебоями с квотами и необходимыми лекарствами. Система, где могут отказаться лечить ребёнка, потому что «закончилась квота», – больная на голову система.
По словам директора Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Михаила Давыдова, в России на миллион человек приходится только один линейный ускоритель, служащий для удаления опухолей, а в США – один на 80 тысяч. В Германии существует 40 отделений радионуклидной терапии с открытыми источниками, а у нас – только Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба в Обнинске.
И самое главное: нет ощущения, что целью власти является живущий без боли и унижения россиянин. Похоже, ей хочется лишь отчитаться и избежать скандалов. Ведь борьба с онкологией – это не только выявить и вырезать опухоль. Для начала её хорошо бы не допустить: реально озаботиться экологией городов и качеством продуктов питания. Потом реабилитация: чтобы человек захотел победить рак, ему надо оставить шанс на счастливую жизнь. Он должен знать, что из 10 разрешённых ему продуктов можно сделать вкуснейшие блюда.
Замордованный измученный пациент часто предпочитает сидению в очередях в онкодиспансере зажечь напоследок в Таиланде – как герои фильма «Пока не сыграл в ящик». Этот ход понятен каждому, кто посещал онколога в российской глубинке. Многие до самой смерти думают, что российское здравоохранение в принципе не способно их спасти. А у него просто есть более важные дела.
Боль адмирала Апанасенко
7 февраля 2014 г. 66-летний контр-адмирал Вячеслав Апанасенко выстрелил себе в голову из наградного пистолета. Два дня спустя он скончался в реанимации. У Апанасенко была терминальная стадия рака поджелудочной железы: страшные боли должен был купировать морфин, но ныне упразднённая Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков (Госнаркоконтроль) настолько усложнила выдачу обезболивающих, что врачи стали бояться сесть в тюрьму.
АМПУЛЫ с морфином выдавались только на 5 дней, причём кто-то из родственников должен был много часов пробегать по разным кабинетам. В случае с Апанасенко не хватило одной подписи, поликлиника закрылась, и контр-адмирал написал в предсмертной записке: «Прошу никого не винить, кроме Минздрава и правительства. Сам готов мучиться, но видеть страдания своих родных и близких непереносимо».
Только в феврале 2015 г. и только в Москве свели счёты с жизнью 11 онкобольных. История с Апанасенко «выстрелила» в силу его статуса – всё-таки адмирал. А люди попроще бросаются из окон, и никто не разбирает их причин. В фондах «Подари жизнь» и «Вера» зафиксировано, как один страдалец в лютый мороз просил близких вынести его на улицу в ночной рубашке – на холоде боль слегка притупляется и становится легче дышать. А пожилая москвичка, ветеран войны и узница Освенцима, умерла вовсе без обезболивания: дежурный врач сказал, что если она концлагерь пережила, то и тут продержится. К середине 2010-х в России 433 тыс. онкологических больных нуждались в паллиативной помощи. И больше половины из них обезболивания не получали.
Тем не менее с трибун Мосгордумы заявлялось, что нет ни малейшей причины дополнительно заботиться об онкобольных. А глава столичного здравоохранения Леонид Печатников выдал, что больные раком пациенты сводят счёты с жизнью не из-за проблем с лечением или невыносимой боли, а в связи с сезонными обострениями. Тем не менее после самоубийства Апанасенко Государственная дума приняла поправки к Закону «О психотропных и наркотических веществах», облегчающие доступ к обезболиванию нуждающихся.
Многие коллеги после этого замучили врачей и благотворителей вопросом: решена ли проблема с паллиативом? Конечно, нет. Как развитая цивилизация является результатом тысяч небольших достижений, так и серьёзные проблемы не решаются росчерком чиновничьего пера.