«АН» часто освещают реформу здравоохранения, начатую в конце 2000-х. Итоги её неутешительны: по сравнению со временами СССР количество врачей и больниц, особенно в провинции, сократилось в разы. В 60% населённых пунктов нет доступа к любым видам медицинской помощи, а в уцелевших больницах чуть ли не за всё приходится платить. «Оптимизацию» признали неудачной сами же её организаторы вроде Татьяны Голиковой и Вероники Скворцовой. А как расплата за ошибки – пришёл коронавирус, принеся дикую избыточную смертность в миллион человек за полтора года. По идее, до каждого чиновника теперь должно дойти, что на здоровье граждан экономить негоже, и в обнищавшее здравоохранение скоро пойдут щедрые бюджетные вливания. Да и частников будут мотивировать инвестировать в медицину налоговыми льготами. Но ничего подобного не происходит. Более того, на период 2022–2024 гг. запланированы жёсткие сокращения расходов по линии Минздрава.
Это не маргинальное предложение какого-нибудь депутата-острослова, это «дорожная карта» правительства, и Минфин рулит по ней прямо сейчас. Стало быть, федеральные расходы на здравоохранение в 2022 г. сократятся в реальном выражении на 12, 1%, а к 2024 г. – на 18, 6%. Как будто не было «оптимизации», обогатившей кладбища на миллион «незапланированных» надгробий!
Некая логика в действиях правительства есть. Мы, мол, не по живому режем, а возвращаем в бюджет «излишки», выделенные на борьбу с пандемией. В 2019 г. доля расходов на здравоохранение в федеральном бюджете составила 3, 9%, а в 2020–2021 гг. подскочила до 5, 8%. Поэтому намечено её завалить до 4, 9% в 2023–2024 годах. Всё равно же доля медицины в казне вырастет на целый процент.
Нам, простым смертным, впору вылупить глаза. А что, в стране уже ковид побеждён и поставлен на колени, что мы сворачиваем выделенные на него расходы? В правительстве говорят, что так и есть. Из профильных институтов Минздрава бодро рапортуют, что уровень вакцинации населения растёт и уже виден свет в конце тоннеля. Но эти же чиновники много чего обещали. Сначала, что привитые не болеют. Потом болеют, но в лёгкой форме. Потом болеют, но не умирают. Потом умирают, но только старики. Между тем именно в январе-феврале 2022 г. в России поставлены суточные рекорды по заражениям коронавирусом – около 200 тыс. заболевших в сутки. А во времена первого локдауна весной 2020 г. и 10 тыс. называли катастрофой.
Тем временем очередная экономия на медицине запущена. И никто, похоже, не собирается системно и энергично решать проблемы здравоохранения, которые пандемия выявила. Их, наоборот, стараются «замылить». Петербургский минздрав отчитался о достижении 100%-ного коллективного иммунитета. В Челябинской области прошлым летом отметили такой симптом «нормализации»: время ожидания «скорой» сократилось с 7 до 3 суток. Возможно, на фоне этого прорыва реальные расходы правительства РФ на «скорую» за 2022–2024 гг. сократятся на 6, 0%, на санитарно-эпидемиологическую помощь – на 7, 3%, на дневные стационары – на 8, 4%, на донорскую кровь – на 10, 0%, на амбулаторную помощь – на 13, 2%, на стационарную помощь – на 15%. Хотя коронавирусная «сверхсмертность» 2021 г. унесла больший процент населения, чем репрессии 1937 года.
Чиновник любит расставлять акценты иначе. Вот смотрите: по звонку в хвалёную американскую 911 через 8–12 минут появляются не врачи, а парамедики, которые прошли только курсы первой помощи. Их основная обязанность – довезти больного до больницы. При этом вызов 911, разрекламированный во всех голливудских фильмах, платный – от 400 долларов за поездку до больницы плюс фиксированная сумма за каждую милю. И если у пациента нет страховки, за такое путешествие придётся платить из своего кармана. В беднейших странах Азии вообще не существует понятия «скорая помощь». Хотите быстро и до больницы – вызывайте такси.
А в России система «скорой помощи» входит в ОМС – вызов бесплатный. Это же явная роскошь! И чиновникам явно не даёт покоя этот пережиток социального государства. Забывается, что на халяву пациент не может ничего требовать – ни у «скорой», ни в больнице. Например, приезд бесплатной бригады может зависеть от настроения диспетчера службы. Как правило, диспетчеры стараются по максимуму отсеивать тех, чьи симптомы недостаточно страшно звучат. А кое-где, по слухам, «скорая» не везёт в больницы пациентов старше 70 лет, потому что на молодых работоспособных людей коек не хватает. А где-то ребёнок не может дождаться помощи, потому что к нему должен приехать не обычный врач, а педиатр. И он один на весь 300-тысячный город. Другой вопрос, кто создал ситуацию, что на 36 машин один педиатр? Кто больше всех говорит об оптимизации?
В одной из псковских газет опубликовали письмо женщины, которая уверена, что «скорую» в России сделали платной – так ей сказала соседка. Она и не вызывала помощь, опасаясь разорения. Вон в столице частная «скорая» стоит 5 тысяч рублей в час, а в провинции это полпенсии. В Вологодской области правительство заключило с частниками договор на оказание транспортных услуг на три года. Имеется в виду, что подрядчик будет всего лишь поставлять на «скорые» водителей, но народ ведь слышит по-своему. Люди же чувствуют: начальство мечтает, чтобы медицина приносила им прибыль, а не расходы.
Насмотревшись на ужасы оптимизации, народ начинает видеть эталон в советской системе здравоохранения. И считает лучшим решением её возрождение, забывая, каково было сверлить зубы без анестезии и как выглядели пломбы.
Но советская система строилась на другой экономической и социально-политической основе. Её и реформировать взялись потому, что патерналистский подход в медицине перестал отвечать реалиям задолго до крушения Союза. Деньги на реформу появились только в нулевых годах. Но вместо организации доступной медицины её решили централизовать: построить высокотехнологичные центры, врачей-специалистов собрать в крупных поликлиниках, закупить для них современное оборудование. Чиновники уверяли: да, туда придётся поездить, зато и помощь будет качественной. Из уравнения выпали немыслимые российские расстояния, ужасные дороги, ходящие раз в неделю автобусы. А также нищенские ставки врачей и региональные власти, которым выгоднее закрыть больницу, чем повышать медикам зарплаты, как того требуют кремлёвские указы.
Одной рукой разрушая провинциальные больницы и разгоняя врачей, «оптимизаторы» с пафосом долго позируют перед объективами с ножницами и красной лентой, открывая в областных столицах медицинские центры. И им совершенно сиренево, что в таком центре у приехавшего за 300 км пациента возьмут анализы и скажут зайти послезавтра. Где он будет жить, на какие деньги питаться – никого не волнует. Точно так же никто не подумал, что 60% женщин в провинции воспитывают детей одни и поехать куда-то лечиться позволить себе не могут. Поэтому в России будущего вся надежда на соседку-знахарку бабу Нюру и хорошую наследственность.
Уже к середине 2010-х Россия оказалась на дне главных мировых рейтингов здравоохранения. Выше нас оказались все бывшие советские республики, включая Таджикистан и Кыргызстан. За каких-то пять лет погром медицины, цинично именуемый «оптимизацией», отбросил доступность помощи в отдельных районах на уровень XIX века. Глава Счётной палаты Татьяна Голикова в мае 2016 г. довела до сведения депутатов Госдумы: из 130 тыс. сельских населённых пунктов только в 45 тыс. можно получить хоть какую-то медицинскую помощь. И ладно бы мы сегодня восстанавливались после тяжёлой войны или получили нынешнюю ситуацию от разорительных 1990‑х. Наоборот, советская система здравоохранения кое-как пережила бескормицу, а таять начала в годы нефтяного изобилия, когда из недр правительства вдруг вырвалась мысль, что здравоохранение должно быть рентабельным.
По подсчётам фонда «Здоровье», смертность на селе стала аж на треть превышать городскую. Количество госпитализаций в 2014 г. снизилось на 32 тыс., а в 2015-м – уже десятикратно, на 312 тысяч. Люди в глубинке, часто пожилые, вдруг перестали болеть? Но, по словам президента «Общества фармакоэкономических исследований» Павла Воробьёва, у 40% жителей деревень есть признаки катаракты или глаукомы, около половины не имеют зубов. Просто их шансы получить в городе квоту на необходимую операцию близки к нулю – слишком сложный это процесс, требующий постоянного присутствия под рукой у распределяющего квоты чиновника.
До поры высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) была священной коровой Минздрава. Во-первых, новейшее оборудование служило хорошей рекламой министерству в СМИ, «на него» удобно приглашать первых лиц. Во-вторых, импортная на 100% техника сулила хорошие откаты, поскольку даже на томографах для рядовых больниц в 2008–2010 гг. накручивали 200–300% цены. При этом медоборудование на миллиарды рублей годами закупалось без гарантийного обслуживания. А позднее не стало денег на запчасти. Плюс появилось «патриотичное» требование закупать запчасти к импортному оборудованию у отечественного производителя, словно это картофель или брюква.
После 2015–2016 гг. резко снизился ввод в строй высокотехнологичных центров, а больницы продолжили снимать с финансирования, невзирая на последствия. В посёлке Береславка Волгоградской области закрыли лечебницу, построенную местным «Волго-Доном», ремонт которой оплачивали местные фермеры в складчину и в которую тут же въехали чиновники из соцзащиты. В Псковской области всего за несколько лет исчезли более 600 койко-мест. В Дедовичах после закрытия районной больницы только за один год 38 человек умерли, не дождавшись врача.
– Если у человека вечером случился инсульт, его доставят в преобразованный из больницы медпункт, где нет врача, – рассказывает врач из Дедовичей. – В реальности раньше утра за ним не поедут. Каковы его шансы выжить? Почти нулевые, ведь при кровоизлиянии дорога каждая минута. Или быстротечные роды – это 20–30 минут. Значит, принимать роды придётся в «скорой». Каковы шансы довезти ребёнка, если зимой в нашей «буханке» – ноль градусов даже с печкой.
В этих условиях правительство разрабатывает критерии «ответственного самолечения», ссылаясь на опыт развитых стран. Минздрав пытается ухватиться за термин, введённый Всемирной организацией здравоохранения в 1983 г., хотя ВОЗ имела дело с иной ситуацией. В Европе, например, очень строг оборот антибиотиков и даже обычных препаратов, которые мы давно привыкли покупать от простуды. И ассоциации производителей лекарств стали продвигать «ответственное самолечение», чтобы человек не бегал к врачу с головной болью, а самостоятельно выпил аспирин, понимая, каково его фармакологическое действие и с какими препаратами его лучше не совмещать. В России месседж совсем другой: лечитесь сами и отстаньте с вашими проблемами от государства – оно вам ничего не должно.
Эта ситуация могла бы дать мощный толчок развитию качественной платной медицины. Но из-за бесконечных согласований, поборов, высоких пошлин на импортные лекарства и оборудование цены на мало-мальски сложную медпомощь бьют все рекорды. Например, развитие трансплантологии сдерживает запрет на пересадку детских органов. Крупных инвесторов закошмарили, а на приличную больницу нужны миллиарды, которые никто не собирается вкладывать. Как следствие, обеспеченные россияне предпочитают лечиться за границей.
В итоге с начала нулевых поток пациентов из России в Германию вырос в семь раз. Всё правильно: немецкое правительство регулирует цены на все виды лечения, хирургического вмешательства и протезирования. Прайсы на услуги стабильны по всей стране, тем более закон запрещает брать с иностранцев больше, чем с немцев. Вся история с установкой искусственного коленного сустава обойдётся вам примерно в 800 тыс. рублей – разве это дорого, если вы желаете снова ходить. Даже в Белоруссии в 2010–2016 гг. выручка с иностранных пациентов возросла с 9 до 35 млн долларов. А аналитики Минздрава озвучили сумму, которую россияне тратят на лечение за рубежом, – около 100 млрд рублей ежегодно.
А если у гражданина денег на лечение нет, приходится заваривать кору дуба по совету незабвенного депутата Петра Толстого, который из патриотических побуждений хотел запретить в России заграничные лекарства. Сегодня в сельской местности проживают 38 млн человек – более четверти населения. Здесь с 1990‑х годов в пять раз сократилось число больниц. Согласно исследованию ВШЭ, 89% сельчан, попавших на стационарное лечение, сами оплачивают требуемые для него лекарства, шприцы и перевязочные материалы. Услуги платной медицины потянули всего 0, 9% сельских жителей, зато к самолечению прибегали 68, 4%. От болей в пояснице – горячие камни, лечение крапивницы – крапивой, заговорённая земля – от зубной боли.
По факту получается, что бесплатно попасть к врачу очень непросто, а попытка получить консультацию в аптеке часто оборачивается покупкой самого дорогого лекарства. Попав в реанимацию с осложнением, больной объясняет: «Соседу выписали, и я стал то же самое принимать». А если он умеет пользоваться Интернетом, то долго морщит лоб, вспоминая, какие загуглил симптомы, на каком сайте прочитал, что у него сибирская язва, и когда начал принимать «рекомендованные» препараты. Власть не пытается сделать ничего для кардинального изменения этой ситуации. Например, много лет сохраняется идиотское правило, по которому врач стационара не может выписывать рецепты – пациент должен пройти ещё один квест и пробиться к участковому терапевту. А в той же сельской местности их отделяют друг от друга сотни километров.
Системный итог «ответственного самолечения» в том, что болезнь часто не диагностируется врачом в начальной стадии. По данным ВОЗ, в общей смертности в России доля предотвратимых смертей – 30–40%. Отсюда и невысокая продолжительность жизни, которую постоянно призывают повышать. Например, по продолжительности жизни мы сегодня во второй сотне, а задача стоит увеличить её за пятилетку с 72 до 78 лет и выйти на уровень Польши и Албании – то есть в седьмой десяток.
В итоге в России сложилась настолько многоукладная система здравоохранения, что даже специалисты не знают, как снимать с неё мерки. Глава всероссийской Лиги защитников пациентов Александр Саверский считает, что у врача не должно быть материальной заинтересованности, какую именно болезнь лечить. А сегодня ему выгоднее диагностировать гнойный перитонит, чем аппендицит, потому что Фонд ОМС заплатит за него больнице больше денег. А врачи, наоборот, уверены, что именно маленькая и стабильная зарплата, отсутствие стимулов работать лучше более всего «вымораживает» их коллег.
Около 4 тыс. медиков подписали Декларацию независимости российских врачей, в которой назван основной порок российской медицины – несвобода её главных действующих лиц, врачей. Кардиолог из Тарусы Михаил Осипов объясняет: «Я бы начал реформу здравоохранения в России с того, что полностью либерализовал бы медицинскую деятельность, вернул бы врачу независимость. Потому что существующие правила никак не мешают плохим врачам раотать плохо, а хорошим – мешают лечить хорошо. В большой степени искусство врачевать в России состоит в том, чтобы обходить многочисленные запреты и глупые правила».
Чиновника, правда, не нужно считать абсолютным злом. В начале оптимизации он хотел здравых вещей: чтобы, как на Западе, коек было мало, а главным стало амбулаторное звено. Однако начали не с того конца: нужно было сначала развить амбулаторный блок, а уже потом сокращать койки. Но деньги тратились неэффективно: старый мир разрушен, новый толком не построен. А сегодня уже нет тех денег, которые тратились на здравоохранение в нулевых, и приходится не вынашивать планы реформ, а экономить на всём подряд. Например, опубликован новый проект Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи на 2022 год, который сократит и без того куцый перечень болезней, от которых будут лечить современными биопрепаратами. В том числе детей.
Невозможность получить квалифицированную медицинскую помощь – это ещё и один из главных признаков бедности. Хотя о бедности государства говорить вряд ли уместно. Оно убого разве что в моральном плане, если жизнь и здоровье граждан являются приоритетом только на словах.
Врача на них нет
Пандемия чрезвычайно разогнала спрос на телемедицину, под которой ВОЗ понимает любое «лечение на расстоянии». Подчас по-другому помощь не получить: больницы и поликлиники за годы «оптимизации» «отдалились» от населения.
До поры отрасль была падчерицей здравоохранения, услугами которой пользовались только в условиях крайней нужды. Например, когда нужно как-то лечить моряков или космонавтов, с которыми не полетишь на орбиту в соседней ракете. Интернет дал новые возможности, а специалисты отметили, что телемедицинские услуги для компаний могут быть дешевле традиционных в 10 раз. Уровень проникновения телемедицины в Европе и до пандемии составлял около 30%. То есть почти треть всех обращений к врачу.
Естественно, самый бурный рост отрасль пережила в странах с преобладанием частной медицины. Там быстренько приравняли виртуальный приём к реальному, прописали стандарты. Об эффективности такого лечения можно судить только в каждом конкретном случае. Когда врач не может вживую «пощупать» пациента, заглянуть ему в горло, а вынужден оценивать смазанное цифровое изображение – это не просто минус, это категорически неприемлемый халатный подход к лечению. С другой стороны, немало ситуаций, когда «щупать» не нужно, зато необходимо правильно трактовать результаты КТ или МРТ.
Врачу районной больницы часто не хватает для этого знаний и опыта, а возможность привлечь по видеосвязи мнение светил – настоящее спасение. Или у пациента нашли что-то серьёзное, назначили лечение антибиотиками. Но, прежде чем начать их принимать, он хочет подстраховаться – попросить оценить постановку диагноза и назначенное лечение врача со стороны.
Применение сетевых видеокамер позволяет организовать прямую трансляцию хирургической операции. А более опытный врач может дистанционно одёрнуть коллегу, если в его действиях наметилась ошибка. Появились и мобильные телемедицинские комплексы для «скорых»: по дороге в больницу фельдшер может выйти на связь и спросить совета более квалифицированного коллеги. Давно известны цифры: дистанционная видеоконсультация дешевле поездки пациента в Москву для жителей Урала в 20 раз, для Якутии и Забайкалья – в 40 раз. Это даже без сопровождения медработником, без носилок, колясок и т.д.
Всё это очень симпатично выглядит в теории. Главный вопрос – где и как внедрено. Если под видом развития телемедицины продолжить дальнейшую оптимизацию здравоохранения, сокращать специалистов в поликлиниках, чтобы учить бабушек-пациенток рассказывать о болячках по скайпу, то до пенсии будет доживать ещё меньше россиян.
Закон о телемедицине в России приняли только в 2017 году. На стадии разработки закона разгорелся сыр-бор между Минздравом и интернет-отраслью: дистанционный приём приравнивается к очному или нет? Но Минздрав был против до конца и победил: строчка в закон не попала. Министр здравоохранения Вероника Скворцова не уставала повторять, что в России 83 тыс. населённых пунктов, в которых проживает менее 100 тыс. человек, причём в большинстве из них нет даже фельдшеров. А потому до каждого ФАПа и населённого пункта важно довести оптоволокно, чтобы каждый россиянин был подключён к единому пространству телемедицины.
И тут невольно возникает дежавю. Вспоминается феерический распил 30–50 млрд рублей, связанный с задачей обеспечить телефоном-автоматом каждую российскую деревню. В 2007–2008 гг. Дмитрий Медведев страстно поддержал и эту инициативу Министерства информационных технологий и связи – благо казна была полна. И телефоны с дорогущими оптоволоконными кабелями провели в сотни деревень, где жителей не было уже много лет.
Конечно, для обоснования таких трат нужны весомые поводы, а телемедицина в регионы пока не идёт. По данным ВЦИОМ за май 2020 г., около половины россиян вообще не знают о возможности получить дистанционную консультацию врача, а пользовались подобными услугами 8% респондентов. И это в основном Москва – Питер.
90% нашего здравоохранения – это государство. А врач – не самостоятельное юридическое лицо, он может оказывать услуги только как сотрудник организации. И зачем главврачу какой-нибудь больницы соваться на толком не обследованное поле. А вдруг там мины? Да и оплату по ОМС за оказанные телемедицинские услуги пока не получить.