Безусловно, большинство врачей — это профессионалы, преданные своему делу. Иначе и быть не может. Ведь допущенные медиками ошибки могут повлечь за собой тяжелые, порой трагические последствия. Хотя, наверное, часто незамеченными проходят случаи, когда неправильно и несвоевременно поставленный диагноз, казалось бы, не приводит к серьезному ущербу для здоровья пациента. Тем не менее для больного и его близких такие ошибки оборачиваются настоящим испытанием.
Дышите — не дышите
«Мы вызвали маме, ей 78 лет, скорую в пятницу вечером, — пишет в редакцию «АН» иркутянка Елена. — Несколько дней она болела, мы лечили ее от ОРВИ в домашних условиях. Мама очень боялась коронавируса и сидела на изоляции. Приехав к нам в гости из Москвы, из-за пандемии осталась здесь на год. Насморк, кашель, воспаленное горло — все симптомы были похожи на ОРЗ. Но лечение противовирусными средствами не помогало, к вечеру пятницы у нее поднялась высокая температура (38,5), начался озноб. Кашель усилился. Есть она не могла. Испытывала сильную слабость, еле могла дойти до ванной. Мы испугались: не ковид ли это?
Диспетчер скорой помощи, выслушав все жалобы, вызов принял, но сразу подчеркнул: «На температуры выезжаем в последнюю очередь. Можем и в два ночи приехать. Ждите. Кстати, почему в поликлинику не обратились?». Впереди — выходные, а состояние больной такое тяжелое… И сердце слабое, и два перенесенных инсульта. Трижды я набирала «103», где неизменно отвечали: бригада еще не назначена. Видя, что маме становится хуже, я разыскала в интернете номер платной скорой помощи и вызвала частников. Стоимость вызова — 4 500 рублей. Если это платная услуга, думала я, наверняка приедут опытные врачи и без спешки поставят диагноз, скорректируют лечение.
Бригада приехала примерно минут через сорок. Двое мужчин деловито прошли в квартиру. Врач задал вопросы: когда в последний раз пациентка болела ОРВИ, была ли в контакте с ковидным больным. Измерили маме давление и температуру. Столбик поднялся до 39. Прослушали. «Дыхание жесткое, но хрипов вроде нет», — неуверенно сообщил врач. «А что значит жесткое дыхание?» — спросила я. «Значит, воспалительный процесс, вероятно, в бронхах есть», — с сомнением ответил медик. «То есть у нее бронхит?» — уточнила я. «Пока нет, но надо наблюдать, у старых людей все быстро может измениться».
Затем он посмотрел маме горло, сказал, что на задней стенке виден лопнувший сосуд. Фельдшер обратился к врачу с вопросом: «Ангина»? Но тот промолчал.
Доктор сказал, что все это похоже на ОРВИ, но и ковид в принципе имеет те же симптомы. Поэтому точно диагноз он поставить не может. Посоветовал взять тест на коронавирус (стоимостью 2 300 руб.). Хотя сам же и оговорился, что это исследование только в 60% случаев дает точный результат. Но горло у мамы было таким воспаленным, что она просто не смогла бы пройти тест.
Пока фельдшер снимал кардиограмму, врач заполнял бумаги. Он посоветовал оставить то же лечение, что и было — от ОРВИ: циклоферон, орошение горла, капли в нос, таблетки от кашля, прибавив парацетамол от жара. Будучи в состоянии стресса, я не задала очевидный вопрос: зачем оставлять то же лечение, которое в течение пяти дней не дало нам никакого положительного результата? Антибиотик, который я купила и хотела начать давать маме, видя ее тяжелое состояние, терапевт категорически отверг. Он пояснил: «Антибиотик при ОРВИ ничего не дает, зато убивает флору». Фельдшер сделал пациентке жаропонижающий укол, врач заполнил договор, после чего медики уехали.
В субботу и воскресенье маме стало хуже. Температура резко поднималась до 39, и парацетамол ее не снижал. Она не могла лежать, не могла спать — начинался кашель. Скорую вызывать мы не стали, да и надежды, что городская бригада приедет, — не было. Ведь с формальной точки зрения высокая температура не являлась «непосредственной угрозой для жизни пациента».
В понедельник утром удалось вызвать врача из поликлиники, которая поставила диагноз: ангина. Участковый очень удивилась, как это врачи скорой помощи не распознали ангину. И лечение назначила другое. Во вторник температура нормализовалась, и мама почувствовала себя лучше. Если бы врач платной скорой поставил правильный диагноз, она бы, вероятно, уже к понедельнику встала на ноги. И мы бы не провели еще три дня как в аду».
Минздрав не «беспокоить»
Такая вот ситуация. Редакция «АН» попробовала запросить комментарии у тех, кто отвечает за здравоохранение в регионе.
У неискушенного в медицинских тонкостях человека возникает логичный вопрос: почему скорая так долго не приезжала к пожилому человеку с высокой температурой? Это притом что, если верить официальной статистике, ситуация с ковидом в Иркутске улучшилась, да и пробок в районе восьми вечера, как правило, уже не бывает.
Через пресс-службу правительства Иркутской области мы намеревались адресовать вопрос минздраву. Но попытка провалилась. «Вы что, серьезно? Да это же рядовая ситуация! — пояснили отвечающие за коммуникацию между властями и СМИ. — Что с женщиной? Поправилась? Мы даже не будем по такому поводу беспокоить министерство! Вы и правда думаете, что скорая может доехать до больного за 15-20 минут? Вы видели, какие вечером всюду пробки? Ну, а платная скорая помощь нам неподотчетна, обращайтесь к ним! Дочь пациентки не дождалась обычной неотложки, поэтому она взяла на себя все риски».
Рядовая ситуация, серьезно? Получается, если бы пациентка погибла, только тогда министерство побеспокоить уже можно? А вы поставьте себя на место больного и его близких! Пожилой человек не может ни спать, ни есть, он задыхается… Как можно, без докторского осмотра, быть уверенным, что такое состояние «не опасно для жизни»? Скорая между тем два часа к ряду отвечает: «Бригада еще не выехала».
В предельно официальном ответе от станции скорой медицинской помощи эмоции, конечно, не читаются: «В 19.36 в оперативный отдел ОГБУЗ «ИССМП» поступил вызов от дочери пациентки по поводу: «температура, озноб, кашель, сильный насморк, слабость, приехала из Москвы, в поликлинику не обращалась». На момент приема вызова информации об угрозе жизни пациентки не было. Вызов отнесен к категории срочности как неотложный, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи». Нормативные документы, регламентирующие время доезда бригады скорой помощи на вызов в неотложной форме, отсутствуют. В случае поступления вызова скорой помощи в неотложной форме, согласно приказу №388н, по адресу направляется ближайшая свободная выездная бригада при отсутствии вызовов в экстренной форме. На момент поступления данного вызова в результате сложившейся оперативной обстановки все бригады скорой медицинской помощи были заняты на вызовах, в том числе экстренных (с полученной на этапе приема вызовов информацией об угрозе жизни граждан). Вместе с тем данный вызов находился под контролем старшего врача смены и был передан для обслуживания бригаде скорой медицинской помощи, первой освободившейся с обслуживания предыдущего вызова. Однако в 22.40 от дочери пациентки поступил отказ от вызова, «в связи с вызовом платной скорой».
А вы бы сколько спокойно ждали? Нормативы по оказанию неотложной помощи, кстати, все-таки нашлись. Из документов Минздрава РФ: «Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию».
«Из-за мелочи не поедем»
Случаев, когда иркутяне остались недовольны скорой помощью, не так уж мало. Складывается впечатление, что к «неотложным» вызовам относятся слишком спокойно, даже если речь о здоровье пожилых людей и детей.
Иркутяне в соцсетях тоже прокомментировали этот «ад», оценивая работу иркутской неотложки.
«У мамы, 81 год, скакало давление, была температура 39,4, слабость неимоверная. Вызвала скорую, звонила восемь раз, трубку брали после второго гудка, а скорая ехала полтора часа. Ещё бы дольше ехала, если бы я не начала кричать! В итоге приехали двое равнодушных людей, померили давление, сказали, что всё в порядке, и уехали. Сутки мама мучилась, пришла врач и поставила диагноз — пневмония. Со скорой же ей даже легкие не прослушали!»
«Диспетчеры не хотели помочь. Ребенку стало плохо, температура высокая, горло болит, кровотечение. Звоню в скорую, объясняю ситуацию, а мне говорят: «Дайте таблетки, из-за мелочи не поедем». Я звонила раз восемь, еле уговорила, чтобы приехали. Два часа ждала. Нас забрали в больницу, пока ехали — чуть не умерли от холода, у них машина как морозилка, а еще называется «скорая медицинская помощь».
«В 19.50 оформила вызов маме (82 года), у нее была сильнейшая головная боль. Через два часа (максимальное время ожидания по законодательству) позвонила узнать, когда приедут врачи. Ответ диспетчера шокировал: «А вы еще ждете, что ли?». Врачи приехали только в 23.25! Больше 3,5 часов ожидания! Хорошо, что это оказался не инсульт. Поставили укол, быстро уехали, сказав, что много вызовов. Но когда через 15 минут я уходила от родителей, машина скорой все еще стояла у подъезда, никуда не торопилась».
«Я своим врачам доверяю»
Не будем спорить, работа у врачей скорой помощи тяжелая, нагрузка большая, вызовов много. Как раз для того, чтобы отчасти их разгрузить, была создана платная скорая. «В каждом городе сегодня есть прекрасная альтернатива государственной службе, — написано на сайте «частной» скорой помощи. — Теперь можно вызвать платную скорую, которая располагает машинами, оснащёнными по последнему слову техники. Вы можете рассчитывать на профессиональный подход и оперативность». В Иркутске частная скорая помощь появилась в прошлом году.
Но, получается, врачи платной службы не настолько компетентны, чтобы отличить ОРВИ от ангины? А если случай более сложный? Вот как прокомментировала ситуацию одна из руководителей НИИ медицины, откуда приезжала в тот вечер бригада медиков к маме Елены.
— Вы понимаете, если на горле больной не было пленки или высыпаний, то врач не мог понять, ОРВИ это или ангина. Да, он видел, что горлышко у женщины рыхлое, воспаленное. Поэтому и сказал, что требуется дальнейшее наблюдение. Я своим врачам доверяю! А то, что не посоветовал пить антибиотик, так мы, в связи с этим, столько потом жалоб выслушиваем. Пропишем антибиотики, а через день у пациента все проходит. И начинаются претензии: зачем прописали такие сильные препараты!
Довод «я своим врачам доверяю» особенно впечатляет. Хорошо бы, и пациенты им доверяли. Но обсуждаемый случай этому явно не способствует. Кажется, единственное, что доктор сказал твердо, без сомнений: «Больную надо наблюдать!».
Клиническое мышление на нуле
Эту историю мы попросили проанализировать врача-терапевта, в прошлом работника скорой помощи Олега Гапенко.
— Есть понятие экстренной помощи, а есть неотложной. Температура 38,5 — не повод для экстренной (приезд в течение 20 минут), — поясняет врач. — При неотложной ожидание может быть несколько часов. Посмотрим на ситуацию с другой стороны: у вашей мамы, не дай бог, ожог/кровотечение/приступ бронхиальной астмы, а все бригады в это время разъехались к больным с температурой. Диспетчер навигирует бригады в порядке экстренности ситуации (острое отравление, авария, острые боли в животе и др.) и по мере их освобождения отправляет к менее «острым» пациентам. Поводом к вызову скорой помощи в принципе может быть несбиваемая температура выше 38,5. То, что ниже, — профиль участкового врача.
По поводу того, сложно ли отличить ангину от ОРВИ. Ангину видно сразу. Врач, видимо, был никакой. Вообще, у нас любая болезнь, за исключением простуды, превращается для пациента в ад. В поликлиниках — хаос и очереди. Платная медицина — дорого и плохо. С госпитализацией — проблемы. На дневной стационар не попадешь. Хороших врачей и диагностов — единицы.
Почему так? Во-первых, престиж профессии врача упал. Врачи получают ничтожно малые деньги за огромную ответственность (за жизнь людей) и за высококвалифицированное узкопрофильное образование. Чтобы прокормить себя и семью, им приходится работать на несколько ставок, в разных учреждениях. Они буквально живут на работе. Не имеют возможности восстановиться, полноценно отдохнуть. Как итог — быстрое выгорание, пренебрежительное и поверхностное отношение к пациентам.
Во-вторых, ситуацию усугубила «недостраховая» медицина, в которой врачи вынуждены бояться разных проверяющих органов и законодательства. В этих условиях у них напрочь притупляется клиническое мышление, от которого, собственно, и зависит диагностика и своевременное лечение организма в целом, а не отдельно взятой патологии. Врачи вынуждены слепо следовать инструкциям и протоколам, защищающим их юридически, не дающим сделать «шаг в сторону». Отсюда поверхностность знаний и умений, низкая квалификация, фельдшеризм.
В-третьих, уровень высшего медицинского образования сильно упал. В первую очередь от того, что обучение стало коммерческим. Сейчас любой бездарь получает диплом и, соответственно, дальше «играет в доктора». Реальными профессионалами в медицине остаются лишь люди со старым крепким образованием, те, что привыкли учиться и постоянно совершенствоваться в профессии.