Полис ОМС есть практически у каждого, но далеко не все с уверенностью ответят, какие медицинские услуги пациент может получить бесплатно в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС), а за какие — придется доплатить. Иркутянину Михаилу доктора помогли исправить последствия детской травмы, результатом которой было искривление носовой перегородки. Платить 50 тыс. руб. за септопластику не пришлось.
С детства Михаил жаловался на затрудненное дыхание. «Еще совсем мальчишкой он не смог увернуться от тяжелых качелей, — вспоминает бабушка Татьяна Павловна. — Сильно ему тогда досталось. Пострадали зубки, нос. И если зубами доктора сразу занялись, то проблема с носом осталась надолго. Причем травма повлияла не только на форму — нос очень плохо справлялся с дыхательной функцией».
И вот в прошлом году, 11 лет спустя после неудачного «общения» с качелями, уже почти двадцатилетнему молодому человеку доктора рекомендовали септопластику — так называется операция по исправлению носовой перегородки.
«Мы не знали, что операцию можно сделать по полису ОМС, — говорит Татьяна Павловна. — Посмотрели в интернете предложения, позвонили в несколько клиник. Оказалось, в Иркутске перегородку исправляют за 40-50 тыс. рублей. Также на глаза попалась информация о том, что в страховых медицинских организациях есть специальные консультанты, которые помогают разобраться — можно ли получить определенную медпомощь бесплатно, в каких клиниках и сколько придется ждать. Эти люди называются страховые представители, так как их задача — как раз в том, чтобы представлять, отстаивать интересы застрахованных. В общем, я обратилась за информацией в СОГАЗ-Мед, и мне все детально объяснили. В итоге по полису ОМС внука прооперировали в лор-отделении Областной клинической больницы».
В случае Михаила были все основания для бесплатной операции. Как объяснили его семье в СОГАЗ-Мед, бесплатная септопластика — это не про красоту, а про здоровье. Посттравматическое искривление носовой перегородки привело к нарушению жизненных функций. При обследовании пациента доктора выявили, что у него затруднено дыхание через нос. Отсюда нехватка кислорода, поступающего в организм.
«Пластическая операция с эстетической целью, по желанию пациента, не финансируется из средств обязательного медицинского страхования, — комментирует Наталья Фролова, начальник отдела защиты прав застрахованных Иркутского филиала СОГАЗ-Мед. — Но когда речь идет о наличии медицинских показаний, связанных со здоровьем, с нормальным функционированием жизненно важных органов, то застрахованному должна быть обеспечена медицинская помощь бесплатно. В случае если ситуация не требует экстренного вмешательства, то оперативное лечение назначается в плановом порядке, в соответствии с регламентированными сроками ожидания плановой медицинской помощи. Не стоит платить за медицинскую услугу, оказание которой гарантировано государством на бесплатной основе».
По словам Татьяны Павловны, ожидание было недолгим: «Все прошло успешно. Большое спасибо докторам. И, конечно, отдельная благодарность специалисту по защите прав застрахованных Иркутского филиала
СОГАЗ-Мед. Она отнеслась к нашему вопросу по-человечески, отработала его без формализма, а с искренней заинтересованностью, доброжелательностью. Было заметно ее настоящее желание помочь».
В страховой компании отмечают, что каждый случай, каждая история болезни, конечно, индивидуальны и выдавать советы «по шаблону» не получится. Но страховые представители готовы вникать в детали.
СОГАЗ-Мед напоминает! В любой ситуации, когда пациенту предлагают платную медицинскую услугу, нужно сразу уточнить у врача, почему нужно платить, почему нет возможности получить бесплатную услугу. Если вы не услышали ожидаемого ответа или у вас возникли сомнения относительно длительных сроков ожидания медпомощи либо правомерности взимания оплаты, обратитесь в свою страховую медицинскую компанию. Страховые представители помогут вам разобраться в ситуации и не допустят нарушения ваших прав.
В любой непонятной ситуации по ОМС — спросите страхового представителя
Знаете ли вы, что срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста — 14 календарных дней? Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.
Для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС — будь то превышение сроков ожидания услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со стороны медорганизации — пациентам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию.
«Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки», — напоминает Кристина Сосова, директор Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».
— Как понять, что права пациента нарушаются? Когда имеет смысл обращаться к страховому представителю?
— Права застрахованного нарушаются если: у пациента требуют денежные средства за оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС; пациенту предлагают приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время лечения в круглосуточном стационаре или дневном стационаре; нарушаются условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; пациенту отказывают в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.
— Кто такие страховые представители? Как они отстаивают права застрахованных и имеют ли рычаги воздействия на медицинские организации?
— Общенациональный проект по созданию института страховых представителей стартовал в системе ОМС РФ в 2016 году, когда начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. В 2017 года в работу включились страховые представители 2 уровня, они занимаются организацией информирования и сопровождением застрахованных граждан при оказании им медпомощи.
А с 1 января 2018 года начали функционировать страховые представители 3 уровня. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, — эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным. При необходимости страховые представители 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в процессе защиты прав застрахованных граждан. Основная цель их работы — помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации пациентоориентированного подхода в работе.