Бабла палата

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России вышла совсем непохожей на мировые аналоги. Её работой недовольны, согласно опросам, три четверти врачей, её критикуют эксперты и пациенты, но только не чиновники правительства, как нарочно создавшие её в виде капусты для козлов. За год по каналам ОМС проходит гигантская сумма – 1, 7 трлн рублей, то есть большая часть из консолидированных (включая региональные) расходов на здравоохранение. И каждый работодатель в России вносит в эту кубышку свою лепту – 5, 1% от зарплаты любого сотрудника.

Усидеть невозможно

В начале февраля 2018 г. омбудсмен Пермского края Павел Миков заглянул в туалет больницы села Кочёво и обомлел. На унитазе отсутствовал стульчак, а вместо бумаги на подоконнике лежали медицинские документы, содержащие персональные данные пациентов. Миков ударил в набат: написал министру, выложил фото в Интернет, «взял под контроль». Уполномоченный рассказал о бабушке, которую муж привёз в больницу с тяжелейшей травмой головы: «65‑летней женщине отказали в стационарном лечении, направив на дневной стационар, сославшись на отсутствие свободных коек в больнице, однако при моём посещении терапевтического отделения насчитал минимум 4 свободные койки».

Вероятно, в больнице готовились к визиту высокого гостя, но нищету трудно скрыть. В 2017 г. в Пермском крае общая задолженность медицинских организаций составила около 1 млрд рублей. Пришёл новый губернатор, по традиции сменил всех[end_short_text] чиновников медицинского блока. Однако долги продолжали расти, поскольку поставщики закладывали в цену риск оказаться в очереди ожидающих оплаты. Как рассказал глава ОНФ Пермского края Евгений Симакин, в больницах все лекарства подписаны: Сидоров, Григорьев, Попова. Это означает, что люди покупают лекарства сами, а система обеспечения не работает.

Если забыть о том, что главврач в Кочёво мог бы на денёк принести стульчак и бумагу из дома, существует ведь финансирование территориального фонда ОМС Пермского края. Подводя итоги работы за 2017 г., его боссы отметили, что в регионе на оплату медицинских услуг было направлено… 27 млрд рублей! Не падайте, но на текущий 2018-й запланирован 31 миллиард. Где стульчак, Зина?

О том, что с системой ОМС в России что-то не так, известно давно. Например, в августе 2017 г. Генпрокуратура никого не удивила, установив, что головной офис фонда неправомерно пустил 45 млн рублей на квартиры и премии для пяти руководителей. Среди «нуждающихся» оказался замначальника управления ФОМС Арби Ахматханов, вместе с супругой владевший двумя квартирами по 150 «квадратов» в Объединённых Арабских Эмиратах и скромной 100‑метровой квартиркой в Москве. Другая претензия Генпрокуратуры к ФОМС заключалась в том, что фонд отказывается платить подъёмные медработникам, переехавшим в малонаселённые пункты по программам «Земский доктор» и «Земский фельдшер». В частности, отважным докторам, отправившимся по зову Родины в Смоленскую область и Бурятию, зажали от 1 до 5 млн рублей со ссылкой на отсутствие средств.Но даже если учесть, что фонд закупил 2, 5 млн нефункциональных пластиковых полисов на 542 млн рублей, всё равно сразу и не поймёшь, куда деваются миллиарды.

Кого вы лечите?

В 2017 г. Счётная палата выяснила любопытную закономерность: тарифы на ряд услуг, оказываемых больницами в рамках системы ОМС, за 12 месяцев выросли на 26–39%. При этом физический объём оказанной медпомощи сократился на 38 млн случаев. При официальной инфляции в 5% день в стационаре государственной больницы подорожал на 25, 5% – то есть в 5 раз больше среднего роста цен! И это нижний порог: паллиативная помощь (обезболивание при онкологии, например) выросла на 38, 6%. Государственные медорганизации оказали услуг по ОМС на 180 млрд рублей. Вроде бы пациент напрямую не платит: с больницей расплачивается фонд, накачанный частью его зарплаты.

– До 2015 года финансирование больниц было двухканальным – из фонда ОМС и бюджета, – говорит медицинский адвокат Артём Сагитов. – При этом тарифы были символическими, а медучреждения активно занимались приписками. Но вот беда: в 14 субъектах Федерации, включая Москву, появились электронные личные кабинеты, где каждый гражданин мог увидеть, какие услуги ему оказаны. А там по 10 фиктивных посещений на одно реальное. Врачу некуда деваться: ему спускают план по 25–30 пациентов в день. Больница тоже не выживет без приписок, поскольку тарифы ОМС копеечные: за койко-место фонд платил 1, 3 тыс. рублей в день. После скандала по ОМС платить стали только за услуги, реально оказанные через страховые компании, – и началось выравнивание цен. Сокращение на 38 млн посещений в год – это соответствующее сокращение приписок.

Зато теперь медучреждениям выгодно оказывать более дорогие услуги.

– Приходит пациент, у которого болит нога, – рассказывает врач одной из больниц Петербурга. – Я не имею права сделать ему МРТ по страховке, даже если у него крутой полис ДМС, который он купил за деньги. Зато я могу заподозрить у него нарушение системы кровообращения: сделать липидограмму, провести КТ сосудов головного мозга, назначить холтеровский мониторинг сердца. Страховой я впарю, что есть опасность инфаркта или инсульта, а они не будут спорить: эти исследования в сумме потянут на 7–8 тысяч – немного. А вдруг пациент умрёт – они крайние. К тому же вал подобных звонков не позволяет проверять каждый из них. Руководство фонда ОМС тоже смотрит на эти траты сквозь пальцы. Если они будут биться за каждую копейку, то не избежать конфликта с губернатором, который должен следить за исполнением майских указов президента.

Согласно указам, зарплаты врачей должны неуклонно повышаться, а этого как раз часто не происходит: за 2016 г. в 17 регионах России доходы медиков в реальном выражении упали почти на 2 млрд руб., а число работников этой сферы сократилось в 37 регионах. У боссов системы ОМС есть ещё много поводов не ссориться с региональными властями. По данным доктора медицинских наук, члена бюро исполкома Пироговского движения врачей Юрия Комарова, из бюджета ОМС по дороге в больницы вымывается около 14% средств. И это примерно 238 млрд рублей! Главные получатели этих «комиссионных» – страховщики, которые по идее должны контролировать работу больниц. И вот тут начинается самое интересное.

– По идее страховщик управляет рисками, – говорит доцент Первого медицинского института Аркадий Жаров. – Он должен выслушать по телефону жалобу пациента, при необходимости отправить к нему «скорую» и организовать госпитализацию. При этом нужно учесть, что в принимающей больнице должны быть в наличии необходимые конкретному пациенту лекарства, оборудование и врач. И если врач предлагает какие-то услуги за деньги, то пожаловаться можно страховщику. Так эта система работает в Европе, где страховщик, чаще всего – НКО. А у нас «скорая» везёт пациента куда получится, где его лечат как придётся. А потом коммерческая фирма оценивает соответствие оказываемой помощи стандартам Минздрава, которые далеко не на все случаи разработаны.

По данным Счётной палаты, половина выявленных нарушений относится к оформлению документов. А вторая половина – к соответствию написанного врачом больницы и чиновником Минздрава. Мало того что это никаким боком не прилегает к качеству медицинской помощи, так ещё и мотивирует врача основное внимание уделять не человеку, а бумажкам. Ибо по небрежно оформленной бумажке могут просто не оплатить работу. Но свой процент страховщик имеет по-любому, в том числе и от штрафов за ошибки. По сути, создана система, при которой государственными деньгами для государственных же больниц рулит частный посредник, которому выгоден рост числа медицинских услуг и совершенно по барабану их результат для граждан.

Доктор сказал – «в морг»

Стоит ли удивляться, что в России хромают главные показатели эффективности здравоохранения. В Европе и США излечиваются 70% онкологических больных, а у нас – 40%. Потому что доля обнаружения рака на ранних стадиях отличается в 
2–3 раза. Та же история с сердечно-сосудистыми заболеваниями: сокращение смертности происходит за счёт возросшего внимания населения к своему здоровью, к занятиям спортом, количеству выпиваемой водки. Несмотря на появление в крупных городах центров с самой современной медицинской техникой, так и не появилось общенациональной программы мониторинга здоровья россиян. На диспансеризацию денег тоже нет. Хотя выплачивать страховщикам комиссионные в 238 млрд, как ни странно, удаётся.

Споры о том, как должна измениться система, ведутся годами. Например, замдиректора Института мировой экономики и международных отношений им. Е. М. Примакова РАН Евгений Гонтмахер говорит, что фонд ОМС должен превратиться в медицинское казначейство, через которое будут идти деньги из федерального и регионального бюджетов. Источником финансирования должны стать общие налоги, а платежи за неработающее население надо отменить. Должны создаваться электронные истории болезни, поскольку сегодня мы не знаем потребностей нашего населения в медицинской помощи.А их отсутствие порождает приписки. Или вот глава онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина академик Михаил Давыдов отмечает, что идея страховой медицины при государственной модели здравоохранения – это нонсенс. Его центр работает с 22 страховыми компаниями, которые инициируют каждый месяц 44 проверки, парализующие нормальную работу. Зачем? Ведь ничего умнее и прозрачнее сметного финансирования пока не придумано.

Рядовые медики подчас ещё более радикальны: дескать, систему Минздрава вовсе нельзя реформировать, пока она заточена сосать двух тёлок – бюджет и пациента. Её можно только распустить и приватизировать, предложив учреждениям конкурировать и зарабатывать деньги. Вряд ли такая революция уместна в российской провинции, где граждане с зарплатой в 7 тыс. рублей и так ездят к терапевту за 150 километров. Но из больничной палаты систему лучше видно, чем из Дома правительства. А всего за пять лет россияне стали вызывать частную «скорую» в 20 раз чаще.