«Скорой помощи» – нет, экономии на лечении – да?

«Скорая  помощь» вновь оказалась в центре реформ здравоохранения. В январе наступающего 2014 года должен вступить в силу Приказ №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». В нем не указано… какие случаи  представляют угрозу для жизни пациента. А в СМИ появилась информация, что «скорую» в столице будут штрафовать за «необоснованную» госпитализацию, так же рекомендуем изучить приказ 302 н.

Кардиологические бригады «03» исчезнут?

Национальная медицинская палата, которую возглавляет известный врач Леонид Рошаль, просит внести коррективы в федеральный приказ о работе «03» и перенести срок его вступления в силу на 2015 год.  

Во-первых, врача «скорой помощи» оставляют без четкого указания на то, какие болезни и состояния угрожают жизни больного, а какие нет.  Нацмедпалата отмечает: цель приказа –  сделать экстренную и неотложную медпомощь менее затратной. Этой цели отвечал и перевод «скорой помощи»  в систему ОМС. В результате реформы федеральный бюджет  снял с себя обязанность  платить  «скорой» за спасение пациентов без полисов и передал ее региональным бюджетам.  Не у всех регионов оказалось достаточно средств – и в ряде случаев медикам просто не перечисляют деньги.   «Оптимизация расходов» на «скорую» весьма значительна: пациент не знает, когда заболеет или попадет в аварию. Мало кто постоянно носит с собой медицинские документы.

Повторно «оптимизировать» бюджет «03» предполагается за счет выездов врача к больному. В основе экономии – пример  многих европейских стран: в определенных случаях пациент обязан приехать к доктору или в стационар сам. Разумеется, если ситуация не является экстренной. Однако определение экстренной ситуации в приказе отсутствует. К тому же, как определить признаки угрозы жизни… по телефону? Кто несет ответственность за «необоснованный» выезд «скорой» к пациенту? Или за то, что бригада не поехала к человеку, находившемуся в опасности?

Во-вторых, «скорой» фактически запрещают выбирать аппаратуру и лекарственные препараты. Приказ излишне подробно описывает  все, чем должны быть оснащены автомобили службы «03». Врачи поясняют: есть и другая медицинская техника, которая дает возможность оказать больному ту же самую помощей. В ряде случаев другие приборы  качественнее, дешевле и проще в использовании, чем указанные в стандартах оснащения машин «скорой».  «Оптимизаторы» медицинских бюджетов не учли и еще одну деталь: подробнейшее описание препаратов и аппаратов не помогает сэкономить государственные деньги – напротив, оно требует дополнительных расходов. Сколько времени и средств понадобится на переоснащение каждого автомобиля? А на то, чтобы следить за соблюдением стандарта и не давать  «03» менять  технику и медикаменты?

В-третьих, на «скорой» сокращают ставки санитаров.  Сколько и каких должно быть сотрудников в бригаде – в Приказе тоже посчитано. Цифры «оптимизированы» до минимума: притом, что «скорая помощь» и так страдает от дефицита кадров. В Нацмедпалате  с тревогой отметили: работа санитаров была едва ли единственной возможностью студентов получить практику. Будущие врачи хотят как можно раньше научиться оказывать помощь заболевшим и спасать пострадавших. Для медицинских учреждений они – серьезный кадровый резерв.

В-четвертых, «скорой» запрещают доставить больного в ближайшую больницу. Из списка учреждений, куда можно привезти пациента, исключили те, где отсутствуют специальные отделения скорой помощи. Т.е. «скорая» может везти больного только в ту больницу, где есть подобное отделение.  Не попав вовремя в стационар, человек останется без необходимой помощи.

В-пятых, из списка специализированных бригад Приказ вычеркивает кардиологические и неврологические бригады скорой помощи. А также  многие другие,  жизненно необходимые больным.

На этом фоне о разночтениях приказа с рядом нормативных документов о медицинской помощи  вряд ли стоит говорить.

Оштрафуют ли «скорую» за «необоснованную» госпитализацию?

Что касается «скорой» в столице… В сентябре Росздравнадзор отменил  приказ Департамента здравоохранения Москвы №3764,  запрещавший «03» госпитализировать пациентов  в ряде опасных для жизни состояний. Список состояний не мог не впечатлить. Уже в декабре СМИ сообщили:  столичную «скорую» обязали платить штраф за каждую «необоснованную» госпитализацию.  В Департаменте информацию опровергают, но суть приказа, изложенная в прессе, вполне отвечает задачам «оптимизации расходов». Точнее, экономии средств на спасении человеческих жизней.

По сообщениям ряда источников,  Департамент здравоохранения Москвы издал приказ, согласно которому  и «скорую помощь», и поликлиники будут штрафовать за госпитализированных пациентов.  Деньги, заплаченные врачами, направят… их же коллегам. «03» заплатит стационару за лечение людей, госпитализацию которых объявили необоснованной. Какие основания для госпитализации достаточны, какие – нет, в столичном приказе не уточнили. Впрочем,  федеральный приказ также не разъясняет врачам, какие состояния следует считать угрожающими жизни пациента – и в каких случаях «скорая» обязана выезжать на вызов.  Врачи полагают: наказывать «03» за «необоснованную» госпитализацию нет смысла. «Скорая помощь» всегда ставит предварительный диагноз, а больница после обследования пациента уточняет и дополняет его. Кроме того, обоснованность или необоснованность госпитализации может установить лишь экспертная комиссия. Собирать ее долго и затратно, а штрафовать врачей на основании одних лишь предположений – еще один удар по системе медицинской помощи.

Поликлиники, согласно приказу,  станут платить больницам за пациентов,  которых неправильно лечили – и  тем самым довели до «скорой» и стационара. Эксперты расценили это как не очень удачную попытку копировать зарубежный опыт. В ряде стран врачи отчисляют средства в специальные фонды, которые оплачивают лечение пациентов, пострадавших от врачебных ошибок. В Москве же планируют организовать перемещение средств внутри одной и той же системы.

При этом городской бюджет освобождает себя от расходов… на содержание медицинских учреждений, зарплату врачей, медсестер и санитаров, и даже на коммунальные услуги, которыми пользуются больницы и поликлиники. Все эти средства должен будет перечислять медикам Фонд ОМС.  Москва оплатит лишь капитальный ремонт и приобретение дорогого медицинского оборудования. Часть средств фонда ОМС больницы и поликлиники обязаны будут хранить на «условных счетах». Как только больной,  наблюдавшийся у участкового терапевта, попадет в стационар, деньги за его лечение спишут с  «условного счета» поликлиники.   Медицинским учреждениям придется экономить.  В стационарах признаются: теперь придется принимать как можно больше «легких» больных. Ведь за каждого такого пациента в больницу поступят средства…

Приказа не было?! А процесс идет

Минздрав в ноябре предупредил: задача российского здравоохранения – оптимизация расходов.  Лечение в нашей стране должно стать максимально качественным при… минимальных затратах.  В 2014 году расходы федерального бюджета на здравоохранение уменьшаются на 16%.  Одновременно с этим  финансирование медицины должен увеличить Фонд ОМС. Так что приказ Департамента здравоохранения Москвы (если он действительно был издан) полностью отвечает федеральным начинаниям. Более того, его стоит расценивать как пилотный проект: многие реформы начинаются со столицы. Как только москвичи привыкают, преобразования распространяются на остальные регионы.

Замруководителя Департамента здравоохранения Москвы Николай Плавунов  опроверг сведения о приказе в эфире телеканала «Москва 24»: «Информация неверная. Каких-то приказов подобного содержания не издавали и издавать не собираемся. Откуда появились такие данные - сложно говорить».

Но даже если сведения о приказе оказались ложными, подобная реформа вполне может развернуться. И не только в Москве, а во всей стране. Идея штрафовать медиков  полностью отвечает принципу «оптимизации» государственных расходов. К чему приводит такая оптимизация, легко понять на примере больницы №63, сданной на 49 лет в концессию Европейскому медицинскому центру. Число коек там сокращают с 613 до 200. Направления, по которым работал стационар до передачи в частные руки, заменили на реабилитацию, позитронно-эмиссионную томографию, эндоваскулярную хирургию и перинатальную. Все это необходимо – однако больница прекращает лечить больных в тех состояниях, в которых чаще всего нужна госпитализация. Ветераны Великой Отечественной войны, живущие в Мещанском районе Москвы, обратились к мэру с просьбой вернуть стационар пациентам. Им ответил Департамент здравоохранения: больница № 63 не закрыта, а присоединена к 1-й Градской, что сделано для «оптимизации, дальнейшего совершенствования, рационального использования, совершенствования управления», а «привлечение коммерческих структур к эксплуатации учреждения позволит более рационально использовать имеющиеся площади, коечный фонд и медицинское оборудование». «Оптимизация»… Наступление по всем фронтам.