Одна из целей модернизации здравоохранения - снизить нагрузку на стационары. Еще в 2011 году неоднократно заявляли: класть пациентов в больницу по каждому поводу недопустимо. Если поликлиникам дать оборудование – они смогут принять на себя часть обязанностей стационара. Но на практике начали не с модернизации поликлиник, а с борьбы со «скорой помощью»…
У пациента нет полиса – «скорая» без зарплаты
1 января 2013 года службу скорой помощи перевели на обязательное медицинское страхование. Проще говоря, оплату работы скорой поручили страховым компаниям. Тем самым, из-за включения которых в систему здравоохранения пациент не попадет к врачу без страхового полиса. Потому что за лечение людей, не имеющих полисов ОМС, доктору не заплатят. У подобного принципа в медицине может быть два следствия – бюрократия и неоказание медицинской помощи. Об этом и предупреждали эксперты: аналитики опасались, что скорой попросту перестанут платить. Спасение пациентов без полисов из работы превратится в благотворительность. А без полиса может оказаться любой: большинство людей берет с собой документы ОМС только в поликлинику или на плановую госпитализацию. А человеку может стать плохо где угодно: на улице, в метро, на даче…
К сожалению, прогнозы насчет страховых компаний оправдались. В газете одного из подмосковных городов было опубликовано интервью с врачом «скорой помощи». Приведем отрывок из него:
«И теперь мы обязаны идентифицировать каждого больного. То есть, приходится вносить в карту вызова данные паспорта и страхового полиса каждого поступившего к нам пациента. Это занимает время и отвлекает от непосредственного осмотра больного.<…> Представьте ситуацию: в выходные население района за счет дачников увеличивается на четверть – это я знаю не понаслышке. А когда люди едут на дачу, они же не думают, что они едут болеть, и потому необходимых документов с собой не берут. Приехав по вызову к таким пациентам, мы не можем выполнить бумажную процедуру. При этом медицинскую помощь мы оказываем однозначно! А в дальнейшем у станции скорой помощи возникают проблемы со страховыми компаниями – такие вызовы трудно оплатить. Это негативно сказывается на материальном обеспечении станции и личном кошельке ее сотрудников».
А все потому, что за спасение пациента с полисом «скорой» платит государственный бюджет. А за спасение пациента без полиса - региональный. И если у региона нет денег…. В результате вместо помощи пациентам скорая занимается бумагами. Врачи «03» получают зарплату в сильно урезанном виде. Кто выиграл от этого? Государственный бюджет, «оптимизировавший» расходы на спасение жизней своих же граждан?
Чтобы пациентов стало меньше
Еще один удар по «скорой» (пока только в Москве) нанес Приказ № 3764 от 7 августа 2013, подписанный главврачом станции скорой и неотложной помощи имени А.С. Пучкова Фетисовым В.В. Документ утвердил список заболеваний, при которых «скорой» запрещено госпитализировать пациентов. Перечень таков, что врачи с иронией советуют включить в него острый аппендицит и маточное кровотечение.
Цели и задачи, сформулированные в приказе, говорят сами за себя: «в связи с реализацией программы модернизации здравоохранения города Москвы», «с целью оптимизации и правильного распределения потоков пациентов на лечение между стационарными учреждениями и амбулаторно-поликлиническими учреждениями». Т.е. для того, чтобы в стационары попадало как можно меньше людей. О том, что поликлиники тоже перегружены – и что из-за запрета на госпитализацию по «скорой» их ждет огромное количество лишней работы, разработчики приказа № 3764 явно не задумывались. Если временно «оптимизировать» число пациентов в стационаре, участковые терапевты получат массу больных, которым придется выдавать направления на экстренную госпитализацию. Пациенты в жизнеугрожающем состоянии будут вынуждены по три часа дожидаться приема (в одной очереди с теми, кто лечится от простуды). В результате они (если выживут), попадут в те же больницы, в которые их должна была отвезти «скорая». Но в значительно более тяжелом состоянии. Следовательно, «оптимизация» потоков пациентов никак не уменьшит «наплыва» в стационары – а, напротив, увеличит его.
Есть и еще один интересный момент: тем, кто лежит в больнице, лекарства дают бесплатно. За обследования (даже сложные и дорогостоящие) пациенты стационаров тоже платить не должны. А те, кто приходит в поликлинику, покупают лекарства сами. Сможет ли человек вылечиться, зависит от того, в состоянии ли он приобрести необходимые препараты. С обследованиями тоже сложнее: по ОМС иногда записывают на следующий месяц – и, чтобы пройти УЗИ или МРТ немедленно, пациент опять вынужден платить.
Чем меньше людей попадет в стационары, тем меньше заплатит… государственный бюджет. Лечение в поликлиниках, когда пациент оплачивает и лекарства, и некоторые обследования из собственного кармана, значительно выгоднее госбюджету, чем лечение этого же пациента в больнице. Так «оптимизируются» расходы на медицинскую помощь – бесплатную и гарантированную Конституцией каждому жителю страны.
Перейдем к самому списку. В числе заболеваний, при которых «скорую» обязали оставлять больного на произвол судьбы – ревматическая лихорадка с вовлечением сердца, гипертонический криз (даже если человеку стало плохо на улице), хроническая сердечная недостаточность, ряд тяжелейших болезней почек, в т.ч. гломерулонефрит и диабетическая нефропатия(даже при «верхнем» давлении выше 160 мм.рт.ст.). Соблюдение врачами «03» этих требований «оптимизирует» потоки пациентов в стационары лишь на время – за счет тех, кто погибнет из-за неоказания помощи. Высокое давление, на которое люди привыкли не обращать внимания, - главный фактор риска для инсульта. Если его вовремя не снизить – «скорую» придется вызывать повторно (если для «скорой» не выпустят новый приказ, обязывающий ее направлять в районную поликлинику больных с инсультами и инфарктами). А стоимость лечения пациента в стационаре увеличится в разы… Что легче: купировать гипертонический криз или заново учиться держать ложку – рукой, которая не слушается после инсульта? Или вновь учиться ходить - с трудом переставляя негнущуюся ногу?
Прецеденты, когда людей, перенесших инсульт, отказываются госпитализировать с «гипертоническим кризом», уже есть.
Помимо болезней сердечно-сосудистой системы и тяжелых почечных заболеваний в «стоп-лист» госпитализации москвичей попали болезни кожи и подкожной клетчатки. В том числе инфекционные. В том числе флегмоны или абсцессы.То, что эти заболевания приводят к сепсису, т.е. заражению крови, и могут стать причиной ампутации руки или ноги, разработчики приказа явно в расчет не брали. И в интернете, и в прямом эфире ТВ обсуждают случай, когда через 6 дней мучений пациента, не попадавшего в стационар из-за приказа № 3764, ампутировали палец на ноге. Если бы «подождали» еще немного – мужчина лишился бы всей стопы.
Болезни зубов и полости рта также отказались в запретном списке. Если пациент стал жертвой непрофессионализма стоматолога – «скорая» ему вряд ли поможет. Кроме того, «скорая» обязана отказывать в госпитализации при болезни Лайма, всех видах вирусного гепатита (а в их числе – и болезнь Боткина, и гепатит С), остром отите, острой задержке мочи, гематурии (крови в моче), ряде инфекционных болезней – даже при температуре выше 39 С.
Спас человека – получи… выговор
«Внутренний» приказ 3764 в считанные дни стал достоянием гласности. Должностные лица начали оправдываться – все дело в том, что врачи и фельдшера скорой помощи неправильно поняли документ. Он был создан исключительно для защиты пациентов: благодаря этому приказу, если больной в приемном покое откажется от госпитализации, «скорая» обязана обеспечить ему динамическое наблюдение и поставить его под контроль врача. Сейчас «непонятный» приказ находится на доработке – предполагается, что в новой редакции текст документа нареканий вызывать не будет.
И действительно, слова «не требуется госпитализация» можно увидеть лишь в одном пункте документа - касающемся ушибов и ссадин мягких тканей. Но с медицинской точки зрения термин «ушибы» не выдерживает никакой критики. Можно отказать и при множественных ушибах, затем - токсический шок. Дома уже, потом. Ушибы – некорректный термин, есть очень коварные ушибы мягких тканей», - замечает практикующий врач.
Длинный список опасных для жизни состояний, при которых стали отказывать в госпитализации, сопровождает другая формулировка: «обеспечить динамическое наблюдение с активом в ЛПУ». На практике «актив в ЛПУ» –направление больного на прием к врачу районной поликлиники. Предположение, что врач придет к пациенту на дом (даже ночью или в выходной), пока остается только предположением. Как правило, родственникам придется «своим ходом» везти пациента в неотложном состоянии туда, где ему, может быть, окажут помощь. Без направления от «скорой» в стационар попасть очень трудно. Остаются платные стационары и частные клиники – до которых пациент еще должен доехать.
Что касается того, что врачи «скорой» сами не поняли, чего хотело от них руководство… В приказе четко прописано, что руководство службы скорой помощи должно непрестанно требовать от своих сотрудников неукоснительного следования приказу № 3764. Круг санкций, которые можно применять к «провинившимся» и по незнанию закона спасающим людям жизни, в приказе никак не ограничен. Есть лишь распоряжение «довести до сведения (под роспись)» и «обеспечить неукоснительное исполнение» Приказа. Получается, что обеспечивать исполнение можно любыми удобными способами. С учетом того, что каждый сотрудник «скорой» обязан расписаться в прочтении приказа, привлечь врача или фельдшера к ответственности не составит труда.
С 1 января 2014 года вступит в силу новый порядок оказания скорой медицинской помощи. Не в городе Москва – а во всей России. Время выявить недочеты, опасные для жизни пациентов, пока что есть.