Доктор по Интернету

С 2018 г. в России официально разрешена телемедицина. Правда, диагноз, поставленный врачом в ходе консультации по Интернету, не имеет той же правовой силы, что на очном приёме. А тенденции в развитии российской телемедицины значительно отличаются от европейских. Несмотря на это, специалисты предрекают бурное развитие медицинских онлайн-услуг. И это не всегда хорошо.

Клик о помощи

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, телемедициной считаются медицинские услуги в условиях, когда расстояние является критическим фактором. И совершенно необязательно это ситуация, когда гражданин, сломавший ногу[end_short_text] в турпоходе, снимает повреждение на телефон и отправляет видео специалисту с взволнованными вопросами: «Что делать?», «Кого позвать?» Например, при сложном случае перитонита врач столичной клиники не вполне уверен в эффективности назначенного лечения. И вполне может попросить коллег из других больниц поучаствовать в консилиуме по видеосвязи. Это не только поиск оптимального курса лечения, но и распределение ответственности «в случае чего».

Де-юре телемедициной считается не только общение в скайпе, но даже передача медицинской информации по электронной почте. Но по-хорошему консультации в режиме реального времени проводят с использованием широкополосных каналов связи и видеоаппаратуры. Различают плановые, экстренные видеоконсультации и видеоконсилиумы,на некоторые из них могут пригласить и самого пациента. Об эффективности такого лечения можно судить только в каждом конкретном случае. Когда врач не может вживую «пощупать» пациента, заглянуть ему в горло, а вынужден оценивать смазанное цифровое изображение – это не просто минус, это категорически неприемлемый халатный подход к лечению. С другой стороны, немало ситуаций, когда «щупать» не нужно, зато необходимо правильно трактовать результаты КТ или МРТ. А врачу районной больницы часто не хватает для этого знаний и опыта. И тогда возможность привлечь по видеосвязи мнение «светил» – настоящее спасение.

Применение сетевых видеокамер позволяет организовать прямую трансляцию хирургической операции. А более опытный врач может дистанционно одёрнуть коллегу, если в его действиях наметилась ошибка. Телемедицина дошла до таких высот, что в жилище пациента могут устанавливаться аппараты, измеряющие бесконтактным способом температуру тела и принимающие кардиограммы или энцефалограммы. В перспективе это может привести к увеличению числа больных, которых можно эффективно наблюдать вне больницы, а соответственно, и к снижению дефицита больничных койко-мест. Появились и мобильные телемедицинские комплексы для «скорых»: по дороге в больницу фельдшер может выйти на связь и спросить совета более квалифицированного коллеги.

Всё это очень симпатично выглядит в теории. Главный вопрос – где и как внедрено. Если под видом развития телемедицины продолжить дальнейшую оптимизацию здравоохранения, сокращать специалистов в поликлиниках, чтобы учить бабушек-пациенток рассказывать о болячках по скайпу, то до пенсии будет доживать ещё меньше россиян. Будет ли Россия при этом перенимать передовой опыт?

Первой развитой страной, где началось масштабное внедрение телемедицины, была Норвегия с её фьордами, горами, серпантином и паромами, которые сильно затрудняли экстренную доставку пациентов в больницы. Потом французы при помощи телемедицины позаботились о своих моряках – гражданских и военных. ВОЗ разрабатывает проект создания глобальной сети телекоммуникаций в медицине, включающий в себя особую систему для развивающихся стран. Евросоюз профинансировал более 70 международных проектов от «скорой помощи» до лечения на дому. В 2016 г. в США было проведено около 1, 25 млн телеконсультаций, а уровень проникновения телемедицины в Европе составлял около 30%. То есть почти треть всех обращений к врачу.

Не навреди

Ещё в 1970-е годы в СССР осуществлялась передача ЭКГ на расстоянии в специальные консультативные центры. Но в отличие от Норвегии, где телемедицина развивалась преимущественно в интересах жителей труднодоступных районов, у нас стали объединять в первую очередь столичные учреждения Минздрава (к 1999 г. в корпоративную сеть входили 32 центра и больницы).

Давно известны цифры: дистанционная видеоконсультация дешевле поездки пациента в Москву для жителей Урала в 20 раз, для Якутии и Забайкалья – в 40 раз. Это даже без сопровождения медработником, без носилок, колясок и т.д. Ещё в 2010 г. о важности телемедицины сказал тогдашний президент Дмитрий Медведев, тогда же появился открытый доступ к трансляциям хирургических операций из лаборатории телемедицины и операционных Российского научного центра хирургии РАМН. Тем не менее закон о телемедицине приняли только в середине 2017 г.: врачам разрешено оказывать медицинскую помощь пациентам с помощью телемедицинских консультаций, консилиумов, дистанционного мониторинга.

На стадии разработки закона разгорелся сыр-бор между Минздравом и интернет-отраслью из-за будущих норм регулирования. Принципиальной стала всего одна строчка: дистанционный приём приравнивается к очному или нет. Но Минздрав был против до конца и победил: строчка в закон не попала. Министр здравоохранения Вероника Скворцова не уставала повторять, что в России 83 тыс. населённых пунктов, в которых проживает менее 100 тыс. человек, причём в большинстве из них нет даже фельдшеров. А потому до каждого ФАПа и населённого пункта важно довести оптоволокно, чтобы каждый россиянин был подключён к единому пространству телемедицины.

И тут невольно возникает дежа вю. Вспоминается феерический распил 30–50 млрд рублей, связанный с задачей обеспечить телефоном-автоматом каждую российскую деревню. В 2007–2008 гг. премьер Медведев страстно поддержал и эту инициативу Министерства информационных технологий и связи – благо казна была полна. Министр Леонид Рейман тогда обещал обеспечить каждой сельской школе шесть компьютеров плюс один компьютер учителя, о чём сегодня забыли. Зато телефоны с дорогущими оптоволоконными кабелями провели в сотни деревень, где жителей не было уже много лет. Или где живут одна-две бабушки, которые отродясь не видели таксофонных карт, необходимых для звонка по медведевскому аппарату. В общем, освоили бюджет от души, хотелось бы повторить.

Но вот беда: для таких трат нужны весомые поводы, а телемедицина в регионы не идёт. Даже в Петербурге проекты, рассчитанные на широкий круг горожан, балансируют на грани рентабельности. Массовая телемедицина вообще ограничивается одной Москвой, и здесь своя специфика. Например, второе обращение при болезни вдвое чаще встречается, чем первое. Почему? Заболевший гриппом москвич далеко не всегда пойдёт в городскую поликлинику, где часты очереди, проблемы с номерками и невнимательность персонала. Скорее, он заплатит 2–3 тыс. рублей за приём в частной клинике, в которой таких проблем нет. Пройдя лечение, он хочет удостовериться, что всё хорошо, но ещё 2–3 тыс. ему жалко. Разговор со специалистом по скайпу за 500 рублей – неплохой выход.

Ещё одно распространённое применение телемедицины – второе мнение. У пациента нашли что-то серьёзное, назначили лечение антибиотиками. Но прежде чем начать их принимать, он хочет подстраховаться – попросить оценить постановку диагноза и назначенное лечение врача со стороны. Это тоже «фишка» Москвы, в провинции люди куда реже торопятся к доктору даже при явных признаках подагры, гепатита или скарлатины. А ходить с уже выявленным недугом по второму кругу им чаще всего и в голову не приходит. Директор по распространению технологий «Яндекса» Григорий Бакунов высказал предположение, что рынок телемедицины поначалу будет состоять из ипохондриков – людей, подверженных паническим атакам, которые подозревают у себя наличие целого букета болезней. К их услугам ещё до официального признания телемедицины появилась «интернет-услуга по снятию тревожности». Но за ипохондрией по пятам идёт вполне современная профилактика заболеваний. Например, вылезла новая родинка – доктор, посмотрите. А родинки – это не смешно, это часть образований, которые могут оказаться злокачественными.

Поддержат ли власти потуги своих граждан не болеть? Или телемедицина станет тараном, с помощью которого будет обеспечиваться доступ к финансированию? В августе 2018 г. Министерство обороны объявило конкурс на закупку 16 комплексов для телемедицинских консультаций на сумму почти 233 млн рублей. Кто бы сомневался, что это следствие заботы о здоровье солдат и офицеров.