Российский рынок лекарств лихорадит. Мало того что уходят многие иностранные производители, так ещё и отечественные зависят от поставок суспензий из-за рубежа. За 2022 г. число наименований препаратов на российском аптечном рынке сократилось на 1900 позиций, а власти неохотно комментируют эту тему. Хотя катастрофы не наблюдается, любое «разогревание» темы в медиа провоцирует ажиотажный спрос, как было недавно с виагрой, которую смели из аптек, стоило появиться информации о прекращении её поставок. На самом деле любой препарат в России можно купить: просто поставки идут не прямиком из Европы, а окружным путём – через Армению, Грузию, Казахстан, Китай, ОАЭ, что сказывается на цене. Зато власти, опасаясь коллапса, упрощают сбыт рецептурных лекарств.

Самолечение онлайн

Сегодня аптечные сети чаще работают «под заказ», а наличие лекарств ограничивают одной-двумя упаковками в каждой аптеке. Когда на складах нет больших запасов, эта тактика позволяет обеспечивать разнообразие ассортимента. Зато покупателю невесело, когда у него перед носом забирают последнюю упаковку.

В этой связи власти меняют подходы. Ещё недавно расширение торговли лекарствами через Интернет встречало противодействие структур Минздрава, опасавшегося утратить рычаги контроля в онлайн-пространстве. А сегодня глава Национальной фармпалаты Елена Неволина рекомендует заказывать лекарства через Интернет заранее, отводя два-три дня на его выполнение. Так, дескать, удобнее: не нужно бегать по аптекам – приходи да выкупай, когда на телефон придёт оповещение.

Более того, власти уже готовы разрешать онлайн-торговлю рецептурными лекарствами, хотя раньше насмерть стояли против этого. С 1 марта 2023 г. вступили в силу соответствующие изменения в 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Пока речь идёт о трёхлетнем эксперименте: рецептуру разрешат продавать дистанционно только в Москве, Московской и Белгородской областях. Но некоторые эксперты говорят, что не удивятся, если «эксперимент» распространят на всю территорию страны ещё в этом году.

Понятное дело, к продажам через Интернет запретили препараты, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры, а также сильнодействующие вещества, радиофармпрепараты и иммунобиологические препараты. Если объёмная доля этилового спирта превышает 25%, такие лекарства тоже нельзя заказать. Равно как анаболические стероиды, антипсихотические средства, анксиолитики, антидепрессанты, снотворные и седативные препараты. А заодно и таблетки, применяемые для прерывания беременности на ранних сроках.

Тем не менее происходящее всё равно можно трактовать как большой прорыв. Минздрав утвердил перечень рецептурных препаратов, содержащий 904 действующих вещества, разрешённых для дистанционной продажи. Гражданам станет легче покупать лекарства для лечения онкологии, ВИЧ‑инфекции, гепатита C, сахарного диабета, коронавируса COVID-19. В прошлые годы на рецептуру приходилось примерно половина продаж аптек по всей России.

Как это всё будет работать, пока непонятно. Дальше всех в ходе эксперимента продвинулась, конечно, Москва, где в нём уже участвуют четыре аптечные компании. Но ни одна из них пока не собрала документы, чтобы получить право на курьерскую доставку – возможен только самовывоз. А значит, такая онлайн-торговля мало чем отличается от заказа лекарств в аптеки.

В последние годы камень преткновения был в наличии рецепта. Точнее, в том, как его подлинность будут проверять интернет-аптеки. Ну прислал клиент скан – как продавец увидит, что там замазана дата или фамилия пациента? Отсюда и осторожность при внедрении системы, которую сперва хотят обкатать в трёх субъектах. Ныне предполагается, что будут электронные рецепты, но площадок для их использования в регионах нет.

Другое дело, что полемика вокруг нововведения дала неожиданные результаты. По данным опроса сервиса «Актион Медицина», 44% российских медиков не одобряют онлайн-продажу антибиотиков, поскольку не верят в способность государства контролировать этот процесс. В то же время 30% не против такого механизма, поскольку в аптеке всё равно можно купить антибиотики без рецепта – не в первой, так во второй или в третьей. Более того, 27% лечащих врачей оформляют рецепт на антибактериальные препараты, только если их попросит сам пациент. Среди врачей государственных поликлиник только 34% выписывают антибиотики строго на рецептурных бланках (даже в частных медцентрах таких лишь 58%).

Конечно, далеко не каждый рецептурный препарат можно купить в аптеке без рецепта. Но 95% рецептуры «строгой отчётности» не подлежат: показал какую-то бумажку с печатью фармацевту в аптеке через стекло – да и ладно. Нет даже такого «рецепта»? Велика вероятность, что фармацевт лишь попросит не забывать его «в следующий раз», поскольку у неё бонусы к зарплате зависят от объёма продаж, а наказание в случае «провала» не слишком строгое.

Врач, выписывающий рецепт по просьбе пациента, – это тоже песня. Несколько лет назад Минздрав решил немного побороться с коррупцией и запретил врачам в поликлиниках писать в рецепте название препарата – только действующее вещество. По идее, чтобы врач не мог получить откат с производителя. Хотя с самого начала было понятно, что название препарата можно написать на другом листочке – его пациент и будет искать в аптеке. Но всё же ситуация, когда пациент сам требует у врача рецепт, объясняет вскрытый исследователями печальный факт: более 70% россиян принимали антибиотики неправильно – либо прерывали курс раньше времени, либо занимались самолечением. Эксперты полагали, что основная проблема – в доступности медпомощи. Но всё оказалось проще: врачу некогда спорить с пациентом, который сам себе уже поставил диагноз. Доктору проще дать рецепт, который тот просит.

Где наша не пропадала

Страх обывателя, что в аптеках скоро совсем будет ничего не купить, невротической природы. Власти сразу после прошлогоднего шквала санкций разрешили параллельный импорт лекарств. Премьер Михаил Мишустин специальным постановлением разрешил выпускать аналог противовирусного препарата ремдесивир без разрешения американского владельца. Иностранные производители и дистрибьюторы могли до конца 2022 г. завозить в Россию препараты в иностранной упаковке. При необходимости можно импортировать дженерики из третьих стран, невзирая на наличие патентной защиты на оригинальный препарат в России. Для этого достаточно зарегистрировать дженерик по ускоренной процедуре.

Как рассказывали «АН», мировая система производства лекарств устроена по принципу патентного права. Например, ваша компания в течение 20 лет вложила миллиард рублей в создание нового препарата от кашля. До 80% этих средств уйдёт у вас на клинические эксперименты, изучение побочных эффектов. Разумно, что по итогам этих усилий вы получаете патент на право несколько лет быть эксклюзивным производителем своего изобретения. Зато по окончании срока вы обязаны обнародовать химическую формулу.

Нюанс в том, что закон принуждает открыть только формулу действующего вещества, а не всех добавок. Например, у популярного противоспазмового средства но-шпа действующее вещество – дротаверин. Его формула давно раскрыта, десятки небольших фирм по всему миру штампуют дженерики. Но состав добавок разный, и цена может отличаться в разы – как и медицинский эффект.

Тем не менее Всемирная организация здравоохранения объявила поддержку производства дженериков одной из своих стратегических целей, потому что дешёвые лекарства увеличивают доступность самого лечения. Во многих случаях дженерики мало чем отличаются по качеству от оригинальных лекарств.

В дженериках нет ничего плохого, если государственный контроль за их распространением эффективен. В США все «самозванцы» разделены на две группы. Код «А» присваивается дженерикам, прошедшим клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и имеющим отличия биоэквивалентности от оригинала не более 3–4%. Код «В» означает, что клинических испытаний не проводилось. Если речь идёт об аспирине, то ничего страшного – слишком простой и испытанный препарат. А сложные лекарства для детей, находящихся на диализе, могут быть только оригинальными.

В России контроль устроен иначе: у нас вовсе не требовалось проводить клинические испытания дженериков. И никто толком не знал, что намешано в капсулах сомнительных азиатских производителей. В СМИ рассказывали, что детей приходилось реабилитировать по три месяца после токсической или аллергической реакции. Однако на ошибках мы не учились: в аукционах могли участвовать все препараты с аналогичным действующим веществом. И выигрывал тот, что на 2 рубля дешевле. Даже для детей с онкологией исключений не делалось.

Импортозамещение лекарств – такая же палка о двух концах, что и дженерики. В 2014 г. власти провозгласили приоритет всего отечественного. А год спустя Росздравнадзор опубликовал рейтинг фармпроизводителей, продукцию которых чаще всего ругали за низкое качество. Из 23 участников рейтинга 14 мест оказалось за российскими компаниями, в том числе и весь «пьедестал». Лидером по числу нареканий стало ОАО «Муромский приборостроительный завод», у которого по результатам проверки было забраковано 29 серий препаратов. На сайте предприятия, основанного как пороховой завод, говорилось, что основная его специализация – производство средств инициирования для боеприпасов вроде капсюлей-воспламенителей. Тем не менее оно умудрилось за несколько лет зарегистрировать 43 препарата и развернуть их производство.

При этом ни о какой тотальной проверке фармпроизводителей речи не идёт уже много лет. В конце 1990-х штат контролёров на местах резко сократился, а Росздравнадзор проверяет продающиеся на рынке лекарства выборочно или же по заявлениям потребителей.

Нетрудно догадаться, к чему привело бы тотальное и скрупулёзное вычёсывание блох в этой области. Поэтому власти и не хотят «разогревания» темы. Лекарственный рынок в России всегда был сравнительно серым, но при этом достаточно цивилизованным. Таким, вероятно, и останется, несмотря на любые санкции и торговые новшества.