Мы внимательно следим за битвой «туберкулин & диаскинтест», которая уже несколько лет будоражит отечественную детскую фтизиатрию. Туберкулиновая проба – это всем известная проба Манту (ПМ), «пуговка», а проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным – препарат диаскинтест (ДСТ) – оригинальная разработка наших учёных, инновационный препарат.
Сейчас российские фтизиатры ведут общественное обсуждение проекта приказа Минздрава России «Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулёза», размещённого на федеральном портале проектов нормативных правовых актов. Осенью прошлого года Президиум Российского общества фтизиатров единогласно принял решение рекомендовать этот приказ. В нём регламентировано использование ДСТ у всех детей с 8 лет.
Логика принятия Минздравом нового порядка диагностики продиктована и наукой, и экономикой. ПМ даёт очень много ложноположительных реакций, реагируя не только на микобактерии туберкулёза (далее ТБ), но и на микобактерии вакцины от ТБ (БЦЖ-вакцинации), которую делают всем новорождённым в роддоме, а также на нетуберкулезные микобактерии. Скрининг среди детей и подростков с помощью ДСТ демонстрирует высокую эффективность – обнаружение ТБ-инфекции с его помощью в десятки раз выше, чем по ПМ.
В «Медицинской газете» (МГ) №10 от 10 февраля 2017 года «на правах рекламы» опубликована статья «Бездоказательная медицина». В ней критикуется защищённая в диссертационном совете 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова диссертация фтизиатра Ставропольского краевого клинического противотуберкулёзного центра Натальи Моисеевой «Аллерген туберкулёзный рекомбинантный как скрининг-метод раннего выявления туберкулёза у детей и подростков при массовых профилактических осмотрах». По мнению анонимного автора статьи, «диссертационный совет Первого медицинского университета страны пропустил диссертацию, не отвечающую канонам доказательной медицины». Но диссертация – лишь повод в очередной раз попенять Минздраву России «на широкое внедрение метода (ДСТ. – Прим. ред.) в практическую медицину».
Публикации анонимного рекламного текста под видом научной дискуссии на страницах профессионального врачебного издания вызвала бурное удивление российских фтизиатров. В редакцию «МГ» посыпались критические рецензии под общим рефреном: «Обвинения в бездоказательности должны быть доказательными». Но ожидаемого экспертным сообществом продолжения научной дискуссии на страницах «МГ» не случилось.
Узнав о происходящем, мы обратились к корифеям отечественной фтизиатрии, получили эти рецензии и выбрали для публикации три отрывка из более чем полутора десятков мнений, присланных действительно из всех регионов страны, от Москвы до Владивостока. Мы уверены, что нашему читателю будет интересно.
Прогресс в науке нельзя остановить
Статья, , опубликованная «на правах рекламы», вызывает глубокое недоумение. Что она рекламирует и с какой целью? Если пробу Манту с 2 ТЕ, то вряд ли данный тест нуждается в рекламе. Он используется с 1907 г. Вначале – накожным методом (проба Пирке). Затем, с 1965 г., внутрикожно. И отказ от использования пробы Пирке также вызвал ожесточённое сопротивление. Оппоненты нового метода выдвигали те же самые аргументы, утверждая, что ПМ с 2 ТЕ не будет выявлять ранний период инфицирования.
Однако прогресс в науке трудно остановить. Расшифрован геном микобактерии ТБ, открыты новые методы выявления возбудителя ТБ, создан высокоинформативный иммунобиологический препарат – ДСТ. Он позволяет более достоверно определить риск развития туберкулёзной инфекции в старшей возрастной группе детей.
Внедрение новых методов в медицинскую практику всегда вызывало и будет вызывать дискуссии, и это нормальное явление. Но очень желательно, чтобы дискуссия велась корректно, без нарушений научной этики, медицинской деонтологии и, конечно, не «на правах рекламы».
Профессор Людмила МОТАНОВА, заслуженный врач РФ, главный детский фтизиатр ДФО, Владивосток
Так нельзя!
Взяться за перо меня, старейшего работающего профессора – фтизиопедиатра России, заставила рекламная заметка в нашей профессиональной газете.
Я, как автор внешнего отзыва, утверждённого Учёным советом Уральского НИИ фтизиопульмонологии (УНИИФ), присутствовал на защите в качестве гостя, но по ряду нижеизложенных обстоятельств вынужден был выступить и в качестве неофициального оппонента.
Кандидатская диссертация Н.Н. Моисеевой выполнена на огромном фактическом материале (обследовано около 60 тыс. человек), сделаны однозначные выводы как медицинского, так и экономического порядка о целесообразности в качестве скрининга для выявления ТБ-инфекции у детей использовать ДСТ. Официальные оппоненты, известные учёные-фтизиопедиатры, профессора И.Ф. Довгалюк и Л.А. Барышникова дали положительные отзывы о работе.
По протоколу процесса защиты диссертации учёный секретарь зачитывает отзывы специалистов на автореферат кандидатской работы. В данном случае два из них камня на камне не оставляли на работе, которую автор, практикующий врач, выполняла около 10 лет. Следом в качестве неофициального оппонента выступает одна из членов защитного совета и даёт буквально разгромную характеристику работе Н. Моисеевой, предложив Совету никакой учёной степени ей не присваивать. Любопытно, что отзывы отрицательного содержания практически одинаковы!
У меня сложилось твёрдое убеждение, что происшедшее на защите диссертации Н. Моисеевой и рекламная статья в нашей профессиональной газете – это не научная дискуссия, а хорошо спланированная акция, преследующая единственную цель – представить возможности расширения производства и применения туберкулина.
Моя убеждённость поддерживается и тем, что представители производителей туберкулина – конкурентного ДСТ препарата, присутствовали на защите диссертации Н. Моисеевой. Им-то что здесь было интересно?
Считаю, что попытка затормозить прогрессивное исследование, не считаясь с тем, что калечится судьба человека, в угоду чьих-то интересов аморальна и должна быть осуждена фтизиатрическим сообществом. Так нельзя.
Профессор Юрий ЧУГАЕВ, главный научный сотрудник УНИИФ, Екатеринбург
Необоснованные упрёки
Применение разработанного в России препарата ДСТ в качестве диагностического теста давно принято всеми фтизиатрами, работающими с детьми, но почему-то продолжает обсуждаться «медицинским экспертным сообществом».
В статье «Бездоказательная медицина» приводится мнение «ряда специалистов», что «применение пробы ДСТ для скринингового обследования детского населения нанесёт урон раннему выявлению (препарат не выявляет ранний период первичного инфицирования МБТ (микобактериями ТБ. – Прим. ред.)». Специалисты должны знать, что первичному инфицированию чаще всего подвергаются дети раннего и дошкольного возраста, которые составляют 75–80% всех детей с «виражом» («вираж» – переход ранее отрицательных проб в положительные. – Прим. ред.) ПМ, а пик приходится на 4–6 лет. Именно в этом возрасте (до 7 лет) всем детям проводят туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л). А при диагностике активного ТБ не только проба ДСТ, но и ПМ может быть отрицательной. Нами установлено, что у детей раннего возраста в 10% случаев были отрицательными обе пробы. Встречаются случаи, когда при отрицательной пробе Манту определяется положительный результат на ДСТ. А кто при диагностике ТБ запретил детям с отрицательной пробой ДСТ поставить ПМ? Разве диагноз ставят только на основании диагностической пробы? А где же комплексное обследование?
Нельзя также упрекать диссертанта в неправильной методологии исследования. Автор не сравнивает результаты двух проб у наблюдавшихся пациентов, а использует каждый метод отдельно как скрининг, и потому получает результаты только одного метода обследования у большого количества детей от 8 до 17 лет. А затем сравниваются те группы, которые формировались в результате скрининга. Исследование проводилось в несколько этапов, на каждом этапе автор доказывала как актуальность этой темы, так и преимущество новых технологий в диагностике ТБ-инфекции у детей старше 8 лет.
Диссертация Н. Моисеевой посвящена актуальной научной и практической проблеме ТБ – раннему выявлению ТБ у детей 8–17 лет, представляющих возрастную группу риска по заболеванию не только первичным детским ТБ, но и ТБ вторичного генеза – ТБ лёгких, что является приоритетным направлением фтизиопедиатрии в современных условиях.
В течение многих десятилетий скринингом ТБ-инфекции у детей в любом возрасте был метод массовой туберкулинодиагностики – кожная ПМ. Такой отбор приводил к высокому возрастному различию групп риска, так как «вираж» ПМ чаще всего регистрировали в младшем и дошкольном возрасте. А длительно инфицированные дети подросткового возраста часто оставались за пределами должной профилактической помощи. Появившийся препарат ДСТ явился препаратом надежды в решении многих проблем ТБ
(диагностических и профилактических) у детей и подростков и доказал свою эффективность при использовании с 2008 года.Людмила ПОДДУБНАЯ, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой фтизиопульмонологии Новосибирского государственного медицинского университета